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胆囊癌

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胆囊癌概述

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤、类癌,原发性恶性黑色素瘤,巨细胞腺癌等。因后者均属少见,故本章主要讨论原发性胆囊癌,过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤,无论用任何方法治疗,病程仍进展迅速,最后导致死亡。女性较男性多2~4倍。多见于50~70岁,早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义。

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胆囊癌病因

胆囊癌是由什么原因引起的?

(一)发病原因

胆囊癌的病因尚不清楚,临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在,最常见是与胆囊结石共存,多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素,Moosa指出“隐性结石”5~20年后,发生胆囊癌者占3.3%~50%,国内大宗资料报告20%~82.6%的胆囊癌合并有胆结石,国外报告则高达54.3%~100%,癌肿的发生与结石的大小关系密切,结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0,结石直径20~22mm者的几率为2.4,结石直径,在30mm以上者的几率可高达10%,还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关,因有此畸形以致胰液进入胆管内,使胆汁内的胰液浓度提高,引起胆囊的慢性炎症,粘膜变化生,最后发生癌变,胆囊癌的病因尚不清楚,可能与以下因素有关:

1.胆石病与胆囊癌的关系 胆囊癌患者常合并有胆囊结石,其合并率在欧美为70%~80%,日本为58.8%,我国为80%,胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部,并多发于患结石时间10年以上,故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切,结石直径大于3cm者,胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍,有人认为胆石中含有致癌因子,但缺乏确切的证据,且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%~2%,因此,胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系,目前尚不明确。

Strauch从18篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为54.3%~96.9%,Jones报告3/4胆囊癌伴有胆石,Balaroutsos等报告胆囊癌病例77%伴有胆石,Priehler与Crichlow复习文献2000例胆囊癌伴有胆石者占73.9%,动物实验证明从胆酸,去氧胆酸,胆固醇制备的甲基胆蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊,可以形成胆囊癌,Lowenfels认为胆道肿瘤的发生,与这些脏器的梗阻,感染,致使胆酸转化为更活跃的物质有关,Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌,这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸,二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质,胆石可引起慢性炎症,胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous gallbladder)恶变率高,但是,胆囊结石的长期慢性刺激,是否诱发胆囊癌,尚未得到充分的证明,只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多,美国印第安人妇女胆石病20年,胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%,Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。

胆囊癌患者中40%~50%有慢性胆囊炎症,有人研究胆囊切除标本发现,胆囊慢性炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高;在非癌部位有很高的肠上皮化生率;在癌灶内有类似肠上皮的肿瘤结构,从而认为肠上皮化生是发生癌变的重要病变,胆囊癌的发生可能是:正常胆囊黏膜→慢性胆囊炎(含结石)→肠上皮化生→分化型胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。

2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系 Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤,其中4例恶变,他复习了近20年文献资料,认为胆囊腺瘤是癌前病变,胆囊腺瘤多单发,有蒂,癌变率约10%,若合并胆囊结石则癌变的危险性增加,有研究发现,直径小于12mm者,多为良性腺瘤;直径大于12mm者,多为恶性病变,所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分,从而认为腺瘤有癌变的可能。

Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查,不含胆石者有4%肠化生现象,含有胆石病例,肠化生者占30.6%,发育异常者69.8%,胆囊癌占61.1%,36例胆囊癌的组织中,发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%,所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌,可能有发病顺序的意义。

胆囊腺肌增生症 以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能,但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道,目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。

3.胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系 Kinoshita及Nagata研究,胆胰管汇合共同通道超过15mm,出现胰胆反流,称为胆胰合流异常,许多作者指出胆胰管不正常的汇合,使胆囊癌的发病率上升,胰胆管汇合部畸形时,胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏,反复再生,在此过程中可能发生癌变,有报道,ERCP检查发现胆囊癌患者中,有16%合并胰-胆管汇合部畸形,Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常,同时观察65例胆胰合流异常者,16.7%合并胆囊癌,对照组641例胆胰管汇合正常者,胆囊癌发生率为8%,另一组报告胆胰管合流异常者,胆囊癌发生率为25%,正常汇合组635例,胆囊癌发病率为1.9%。

4.其他因素 此外,Ritchie等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌,Mirizzi综合征患者胆囊癌的发生率增加,亦可能为病因之一,有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关。

(二)发病机制

胆囊癌有多种不同的组织类型,但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现,胆囊癌绝大多数为腺癌(图1),约占80%,其中60%为硬性腺癌,25%为乳头状腺癌,15%为黏液腺癌,其余为未分化癌占6%,鳞癌占3%,混合瘤或棘皮瘤占1%,尚有其他罕见的肿瘤包括类癌,肉瘤,黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚,并侵及邻近器官,偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者,胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠,结肠以及前腹壁为多见,如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管,则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别,早期病变可直接浸润到胆囊窝,也可通过血源性播散,经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶,胆囊壁具有丰富的淋巴管,有利于肿瘤早期向胆囊管,胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散,直至肿瘤晚期,方可见远处转移及经腹腔播散,临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊,另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结,在此期若行扩大性根治手术,仍有治愈的可能,Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌,侵犯肝脏占69%,区域性淋巴结受侵者占45%。

75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器,发生频率依次为肝,胆管,胰,胃,十二指肠,网膜和结肠,60%有淋巴转移,远处转移者约占15%,腹膜转移者不到20%,沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一,在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯,是本病引起疼痛的主要原因。

胆囊癌的病理分期:1976年,Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案,其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度,由于其简便实用,很快为广大外科学者认同并广泛采用,具体分为5期3级,方案如下:分期:Ⅰ期,癌组织仅限于胆囊黏膜;Ⅱ期,癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层;Ⅲ期,癌组织侵及胆囊壁全层,即黏膜,肌层和浆膜层;Ⅳ期,癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移;Ⅴ期,癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移,或者有任何器官的转移,分级:Ⅰ级,高分化癌;Ⅱ级,中分化癌;Ⅲ级,低分化癌,分期和分级与预后单独相关,分期和分级的相加值与预后有明显的相关性,数值越高,预后越差。

国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌TNM分期标准,成为全面衡量病情,确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1),研究表明,行胆囊癌根治性手术后,Ⅰ,Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异,累计生存期均明显长于Ⅲ,Ⅳ期患者,影响胆囊癌预后的因素很多,如组织分级,病理类型等,但以病理分期最为重要,此外,正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式,辅助治疗计划时非常必要。

胆囊癌症状

胆囊癌有哪些表现及如何诊断?

胆囊癌早期无特异性临床表现,或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛,包块,黄疸等,病变已到晚期,其各种检查亦出现异常,因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石,炎症,息肉者,应进行定期B超检查,以求早日明确诊断。

一,症状

1.右上腹疼痛

大部分为右上腹部的持续性疼痛,并可有阵发性加剧,向右肩及腰背部放射,此症状占84%,由于胆囊癌多与胆囊结石,炎症并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2.消化道症状 绝大多数(90%)出现消化不良,厌油腻,嗳气,胃纳减少,这是由于胆囊更新换代功能,不能对脂肪物质进行消化所致,恶心呕吐亦相当常见,并常有食欲减退。

3.黄疸

由于癌肿的扩散,约有1/3~1/2患者出现黄疸,少数病人的黄疸为首发症状,多数黄疸出现在疼痛之后,黄疸呈持续性,进行性加重,少数病人表现为间歇性黄疸,黄疸往往在病程晚期出现,占36.5%,多由于癌组织侵犯胆管,引起恶性梗阻所致,同时伴有消瘦,乏力,甚至出现恶病质,皮肤粘膜黄染,伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4.畏寒,发热:多出现于癌肿晚期,25.9%的病人出现发热,并可有高热持续不退。

5.右上腹肿块

病变发展到晚期,右上腹或上腹部出现肿块,占54.5%,一是肿瘤迅速增长,阻塞胆管,使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻,并同时出现梗阻症状;另外侵及肝,胃,胰等,也可出现相应部位包块。

二,体征

1.黄疸 表现在粘膜,皮肤黄染,黄染较重,多为阻塞性,一旦黄疸出现,病变多已到了晚期。

2.右上腹包块

右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏,十二指肠梗阻的包块等,腹部肿物,近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物,有的部分质地坚硬,并可有结节样感,这种块物即为胆囊,偶然由于胆囊管梗阻,胆囊可有积水或形成脓肿,出现胆囊区压痛,并有反跳痛,其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。

3.消瘦:多数病例表现逐渐消瘦,体重减轻,乏力,呈现恶病体质。

4.转移引起的体征:部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结,亦可有乳房等处的转移性肿块出现,晚期病例,可因门脉受压而有消化道出血,腹水以及肝功能衰竭表现。

五大类疾病的综合表现 胆囊癌起病隐匿,无特异性表现,但并非无规律可循,按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛,恶心呕吐,黄疸和体重减轻等,临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现:①急性胆囊炎:某些病例有短暂的右上腹痛,恶心,呕吐,发热和心悸病史,提示急性胆囊炎,约1%因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在,此时病变常为早期,切除率高,生存期长,②慢性胆囊炎:许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似,很难区分,要高度警惕良性病变合并胆囊癌,或良性病变发展为胆囊癌,③胆道恶性肿瘤:一些病人可有黄疸,体重减轻,全身情况差,右上腹痛等,肿瘤病变常较晚,疗效差,④胆道外恶性肿瘤征象:少数病例可有恶心,体重减轻,全身衰弱,以及内瘘形成或侵入邻近器官症状,本类肿瘤常不能切除,⑤胆道外良性病变表现:少见,如胃肠道出血或上消化道梗阻等。

(1)慢性胆囊炎症状:30%~50%的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状,在鉴别诊断上比较困难,慢性胆囊炎或伴结石的病人,年龄在40岁以上,近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者;40岁以上无症状的胆囊结石,特别是较大的单个结石病人,近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛;慢性胆囊炎病史较短,局部疼痛和全身情况有明显变化者;胆囊结石或慢性胆囊炎病人近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者,均应高度怀疑胆囊癌的可能性,应作进一步检查以明确诊断。

(2)急性胆囊炎症状:占胆囊癌的10%~16%,这类病人多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓,此类病人的切除率及生存率均较高,其切除率为70%,但术前几乎无法诊断,有些病人按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊,故对老年人突然发生的急性胆囊炎,尤其是以往无胆道系统疾病者,应特别注意胆囊癌的可能性争取早行手术治疗,由于病情需要必须做胆囊造瘘时,亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌。

(3)梗阻性黄疸症状:部分病人是以黄疸为主要症状而就诊,胆囊癌病人中有黄疸者占40%左右,黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石,这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹肿块:肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部,可引起胆囊积液,积脓,使胆囊胀大,这种光滑而有弹性的包块多可切除,且预后较好,但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿。

(5)其他:肝大,消瘦,腹水,贫血都可能是胆囊癌的晚期征象,表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯,可能无法手术切除。

胆囊癌临床表现缺乏特异性,其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖,除了首次发作的急性胆囊炎得以确诊外,一般情况根据临床表现来做到早期临床诊断颇为困难,据统计术前确诊率为29.6%,且多为晚期,因而要做到无症状显早诊此点,必须对高危人群密切随访,如静止性胆囊结石,胆囊息肉,胆囊腺肌增生病等病人,必要时积极治疗以预防胆囊癌,近年,随着影像诊断技术的发展,胆囊癌的早期诊断病例有增多倾向,凡具有以下表现之一者应考虑有胆囊癌的可能:

1.40岁以上,女性病人,有慢性胆囊炎或胆囊结石病史,症状反复发作者。

2.黄疸,食欲不振,全身乏力,体重减轻,右上腹触及包块者。

3.右上腹或心窝部疼痛,按一般肝,胃疾患治疗无效者。

4.消化功能紊乱,如恶心,呕吐,厌食,厌油,稀便等,一般对症治疗无效者。

对胆囊癌的诊断,日本学者提出了如下(图3)的诊断程序,可供参考:

原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征,多有慢性胆囊炎和胆石症的病史,常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病,甚至是胃病的临床特点,易被忽视,当癌肿达到晚期时,则其症状显著,并逐渐增剧。

胆囊癌的分期

(1)Nevin分期方法:文献中多采用Nevin分期方法,即:

Ⅰ期:肿瘤局限于胆囊黏膜内。

Ⅱ期:侵及肌层。

Ⅲ期:侵及胆囊壁全层。

Ⅳ期:侵及全层合并周围淋巴结转移。

Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其他脏器。

(2)美国癌症基金会分期为:

Tis:原位癌。

T1:侵及肌层。

T2:侵及浆膜层。

T3:侵及胆囊外组织或一个邻近脏器。

T4:大于2cm的肝脏转移或2个以上脏器转移。

(3)早期癌由于采用不同的分期标准,究竟何为早期和晚期,文献中无明确规定,一般认为早期癌的定义应包括:

①无淋巴结转移。

②没有淋巴管,静脉及神经转移。

③癌细胞浸润的深度限于黏膜层或黏膜下层。

这个定义没有包括胆囊肌层浸润癌。

胆囊癌预防

胆囊癌应该如何预防?

本病早期诊断不易,故预后差,术后5年存活率为0~7%,偶有超过10%的报告,80%患者于诊断后1年内死亡。

1992年,Heason收集了3038例胆囊癌的资料,发现患者的年龄,性别,体重,人种,地理环境和饮食均与胆囊癌的发病相关,胆囊癌的发病年龄集中分布在40~60岁,女性偏高;肥胖是胆石症的重要危险因素;油腻食物,单糖和双糖的摄入量过多会增加胆囊癌的危险,这些研究结果对胆囊癌的预防有指导意义。

对中年以上,尤其是女性患者的慢性萎缩性胆囊炎,慢性钙化性胆囊炎,胆囊结石久治不愈,胆囊腺瘤样息肉,尤其是息肉>10mm,宽基者,息肉合并结石,炎症者,应尽早行胆囊切除,鉴于胆囊良性疾病与胆囊癌的关系,一般认为应对胆囊癌高危人群采取预防措施:

①40岁以上症状明显的胆囊炎,胆囊结石,特别是结石直径大于3cm,胆囊壁明显增厚萎缩,或“瓷化”者,应切除胆囊;

②曾因急性胆囊炎,胆囊结石,坏死而行胆囊造瘘者,若无禁忌,应争取早期切除胆囊;

③胆囊良性肿瘤如腺瘤,腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊;

④对于有胆囊管畸形,胰胆管汇合异常,先天性胆管扩展,长期溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者,应定期观察胆囊的改变;

⑤对每一例的切除胆囊,关腹前都应该剖开检查,必要时作冷冻切片检查,及时发现早期胆囊癌。

胆囊癌治疗

胆囊癌治疗前的注意事项?

预后:

胆囊癌的预后很差,总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高,转移、扩散较早,早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的,肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的病人,常能长期存活,据报道5年生存率可达64%~86%;相反,Ⅲ期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至胆囊全层时,则几乎均在术后2.5年以内死亡。

由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者,故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看,要做到及时发现早期胆囊癌,只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理,从而提高胆囊癌的治疗水平。

术前的准备:

1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

2.慢性病例术前应妥善准备:纠正贫血、改善营养状况,采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300~500ml。

胆囊癌西医治疗方法

手术治疗:

胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持,补充营养,增加饮食,症状发生与饮食有关时,可进低脂肪饮食。止痛与一般治疗相同,如疼痛不易缓解时,可给普鲁卡因静脉滴注,或用吗啡类药物。 1.手术疗法 胆囊癌的治疗以手术为主,但由于起病隐匿,无特异症状,早期诊断困难,故能手术切除者不多,国内文献报道为50%。能行根治性手术者更少,仅为20.2%。即使已作病灶切除,手术后平均存活时间仅8.4个月,近90%的患者死于手术后1年内,5年存活率不及5%(0%~10%),个别报道为14.5%。近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者,对其预后及生活质量可能有所改善。胆囊癌的手术也可分为姑息手术、根治术及扩大根治手术,姑息手术是指在肿瘤已不可能根治的情况下,为改善患者症状而采用胆囊肿块的局部切除或各种引流手术。根治手术应视病期的早晚而含义有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌,单纯胆囊切除即可视为根治。而侵及肌层或胆囊壁全层者,则需切除胆囊床2~3cm的肝组织及胆囊管,肝总管周围淋巴结才算根治。对肝脏已被侵犯,周围淋巴结已有转移的晚期患者,只能行扩大根治术。扩大根治术是指在区域淋巴结或邻近脏器有转移的情况下,切除肝右叶、胰头、十二指肠及血管的切除重建等。

隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断,而因“良性”疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为胆囊癌者。隐匿性胆囊癌由于是在术后确诊,所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。对术后病理证实癌肿仅侵犯黏膜层或肌层者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,可不必再行第二次根治手术。由于胆囊颈、尤其是胆囊管的癌肿位置邻近胆囊三角,易较早发生淋巴结转移,因此无论侵犯胆囊壁哪一层,均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对浸润超过肌层,切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿胆囊癌也均应行第二次根治性手术。

对于无法根治的晚期病例,手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。晚期胆囊癌突出的问题是由于癌肿侵犯胆道所致的阻塞性黄疸。手术应尽量考虑作内引流。内引流的方法有胆管空肠吻合术,架桥内引流术等。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术。目前在胆道外科记忆合金支架已得到成功应用,对于胆管梗阻者,术中安置支架支撑胆管,可使胆汁得到引流。

对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或化疗以及中医中药等治疗,以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者,有采用肝动脉和/或门静脉化疗栓塞方法进行治疗,目前例数不多,还有待进一步验证。

(1)根治手术:按照病变范围及肿瘤的生物特性施行相应的根治手术。Adson报道切除的病例中仍有63%的手术未达到根治要求。凡病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏,淋巴转移未超过第2站,即应认为是可根治的胆囊癌,施行合理的根治手术。

①单纯胆囊切除术:癌肿仅限于黏膜层者,单纯胆囊切除术即可达到根治目的,不需清扫淋巴结。这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除,术中或术后病理检查时发现的。有人认为Nevin分类法Ⅰ期和Ⅱ期,尤其是乳头状癌,可行单纯胆囊切除术。Berhdam报告,胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层,只需单纯胆囊切除,术后5年生存率可达64%,10年生存率44%。

②区域淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者,多有胆囊淋巴结转移。恶性度较高的病理类型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴结清扫。清扫范围包括第1、2站淋巴结,以门静脉右缘为界,将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除,再将十二指肠翻起,清除胰十二指肠、胆总管下段淋巴结。

③肝楔形切除术:凡病变侵及胆囊全层或邻近肝脏者,应加肝楔形切除。根据病变范围沿胆囊床边缘作1.5~4cm肝楔形切除。

④肝右叶切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除术:用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者。50年前即有人开始右半肝切除治疗胆囊癌,文献报道20余例,仅1例生存5年,说明该手术并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治疗5例Nevin Ⅳ期病例,除1例有残癌在术后2年复发死亡外,其余4例均健在,3例存活2年以上。手术死亡率也较低,远期疗效较好,故对于邻近肝脏有转移的病例,特别是胆囊壶腹部癌,肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比较合理的扩大手术方式。 ⑤其他邻近脏器部分切除术:胃窦部、十二指肠、结肠肝曲如受侵犯,可将受累脏器连同胆囊作整块切除。

⑥肝外胆管部分切除:位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变,以及乳头状癌,应特别注意探查肝外胆管,如发现胆管受侵应争取同时切除。

胆囊造瘘时或术后发现的胆囊癌,必要时应尽早行根治性手术,切除范围应包括腹壁窦道周围组织。已有胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器;急性穿孔的胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙。 术后病理诊断的胆囊癌,有人称之隐性胆囊癌,其实术后病理发现的胆囊癌不一定皆为早期。因此,强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义。对术后病理报告的胆囊癌,除Ⅰ期者外,应根据情况尽早再次手术,作区域淋巴结清扫或加肝楔状切除术。有人认为这类患者可进行放射治疗2~3个月再行根治手术。

以往认为,病变已超出胆囊并已侵及邻近肝脏、肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有黄疸,淋巴结已转移至第3站,皆不宜行扩大根治术。现有个别人采用胆囊、胆管切除合并肝右叶切除,胆囊切除合并胰十二指肠切除,肝右叶切除加胰十二指肠切除合并门静脉、肝动脉切除重建等术式治疗晚期胆囊癌,由于病例少尚很难评价。

(2)姑息手术:

①姑息性胆囊切除术:病变已超出可根治的范围,为缓解症状可行姑息性胆囊切除术;患者年龄过大、患有其他内科病或胆囊伴有严重感染等不宜扩大手术范围时,亦应施行姑息性胆囊切除手术。

②胆管引流术:包括胆肠内引流术或支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD外引流术等,用于伴有梗阻性黄疸者。

全国1098例肝外胆道癌调查分析表现,手术切除的预后明显优于单纯外引流术,而引流术与未手术者比较无明显差异。在一些恶性程度较低和进展较慢的病例,姑息手术后可望延长生存期。

在消化道癌中,胆囊癌的切除率及远期生存率最低,主要是病例多属晚期的缘故。早期诊断极为重要。

其他特殊疗法:

(1)放射治疗:胆囊癌对放疗有一定敏感性,早期病人手术后局部复发的机会较大,而且是造成死亡的主要原因,所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组Ⅳ期患者,手术中内照射治疗(IORT)结合术后外照射治疗(ERT),术中电子束主要照射肝切缘,肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处,术中给予一次剂量20~30Gy,疗效较好,3年累积生存率为10.1%,对照组则为0。对姑息切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量,有人主张给予70Gy,7~8周内完成,有可能延长生存时间。

为防止和减少局部复发,可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗,结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组,而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断,因此,放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断,具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安交通大学第一医院的经验是,术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量,时间10~15min,可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗,手术中明确肿瘤的部位和大小,并以金属夹对术后放疗的区域作出标记,一般在术后4~5周开始,外照射4~5周,总剂量40~50Gy。综合各家术后放疗结果报道,接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组,尤其是对于Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例,相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。

(2)化学治疗:胆囊癌对各种化疗药物均不敏感,多用于手术后辅助治疗,目前尚无统一的化疗方案,已经使用的化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行测定,发现胆囊自身为P-糖蛋白的富集器官,所以需要合理选用化疗药物,常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、环己亚硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。联合应用有一定疗效,在别无选择的情况下可以试用。 目前胆囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g,多柔比星40mg,丝裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g,丝裂霉素10mg,卡铂500mg)。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明,对丧失手术机会的胆囊癌病人,化疗后可使肿瘤体积明显缩小,生存期延长,甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应,一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉,经皮下埋藏灌注药泵,于切口愈合后,选用FMP方案,根据病情需要间隔4周重复使用。此外,通过门静脉注入碘化油(加入化疗药物),使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用,临床应用取得了一定效果,为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究,可望取得良好的疗效。

(3)其他治疗: 包括介入治疗、免疫治疗等,虽难以达到治疗目的,或可改善病人状况,减轻痛苦,延长生存时间。晚期胆囊癌如由胆囊床广泛侵入肝实质,或自胆囊颈部侵入一侧肝管,甚至一侧肝脏发生多发转移时,可采用介入治疗,多经肝动脉插管进行栓塞及化疗,可取得较好疗效。

近年来的研究发现,K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系,免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等,常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外,温热疗法亦尚处于探索阶段,均处于探索阶段,尚需进一步研究。

在目前胆囊癌疗效较差的情况下,积极探索各种综合治疗的措施是合理的,有望减轻病人的症状和改善预后。 胆囊癌中医治疗方法

偏方或食疗方:胆囊癌患者宜食新鲜蔬菜、鸡蛋、清蒸鱼,忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用红枣、桂圆、白木耳等易致腹胀的补品。

1.胆囊癌饮食疗法

(1) 萝卜茭白粥:萝卜茭白各30克,切丝,加大米100克,煮粥食用;

(2) 薏苡仁粥:薏苡仁50克,大米100-150克,加水煮粥食用;

2.胆囊癌转移的饮食疗法

(1) 参麦粥:西洋参3克,麦冬10克,均切碎,加大米100克,同煮粥,作早餐食用;

(2) 参杞粥:太子参10克,枸杞子10克,黄芪10克,大米50-100克,同煮粥,作早餐或点心食用。

下面资料仅供参考,详细需要咨询医生

胆囊癌检查

胆囊癌应该做哪些检查?

1.血液检查 多发现贫血和白细胞计数及中性粒细胞增高,少数病例可有类白血病反应。

2.血清生化检查 血清总胆红素增高,血清一分钟胆红素增高,碱性磷酸酶,胆固醇也可升高,α-谷氨酰转肽酶增高等阻塞性黄疸的表现,其升高与胆道梗阻的程度成正比,血沉加快。

3.血清放射免疫学检查 目前尚未发现胆囊癌特异的肿瘤标记物,较常用的有血清癌胚抗原(CEA) ,各种糖链抗原(CA19-9)的测定,唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于诊断,其中CA19-9的阳性率较高,有报道达81.3%.且早期癌也可阳性,且随着癌浸润胆囊壁深度的增加而增高,因此对胆囊癌的早期诊断及治疗选择有一定参考价值,近来有人发现胆汁中CEA和CA19-9的含量明显高于血清,推测胆汁中此标志物含量的测定将更有意义,但尚需深入探讨,对术前CEA增高的病例来说,它不失为术后监测的一项指标。

1.超声 超声检查是当前用于诊断胆囊疾病的第一线检查,由于其无创伤性,可重复性和经济性等优点,在临床上得到了广泛的应用,高灵敏度的超声诊断仪器可以判别胆囊壁上0.2cm大小的病变,故可以发现早期的胆囊癌,许多早期的胆囊癌超声检查只是作出“胆囊息肉样病变”或隆起病变的影像学描述,而真正作出胆囊癌的明确诊断是不容易的,超声检查有很大的仪器和操作者的依赖因素,如有经验的操作者采用高分辨力的仪器,正确诊断率可达到80%或更高,而在一般门诊条件下,超声的正确诊断率就可能很低,B超检查简便无损伤,可反复使用,其诊断准确率达75%~82.1%,应为首选检查方法,但B超(US)易受腹壁肥厚,肠管积气的影响,并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况,近年来,人们采用EUS(内镜超声)的方法,较好地解决了US的上述问题,EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描,极大提高了胆囊癌的检出率,并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度,因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法,不论US或EUS,其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚,亦有两者混合型。

胆囊癌的声像图可分为5型。

(1)小结节型:病灶一般较小,约1cm~2.5cm,呈乳头状中等回声,团块自囊壁突向腔内,其基底较宽,表面不平整,小结节型一般表现为隆起样病变,多属于早期的胆囊癌,在有胆囊内胆汁充盈的情况下,超声发现胆囊壁的隆起样病变较为敏感;但当胆囊萎缩,结石充满时,就不容易判断,同时,超声检查易受到胃肠胀气,腹壁脂肪的影响。

(2)蕈伞型:为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔,呈弱或中等回声,常多发。

(3)厚壁型:胆囊壁呈不均匀增厚,局限型或弥漫型。

(4)实块型:呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块,或在胆囊腔内充满不均匀的斑点状回声。

(5)混合型:呈现为胆囊壁增厚,伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔。

这些声像图的特点为胆囊癌的检出提供了有力依据,胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征,肝脏受累,周围转移性淋巴结肿大,以及并存结石等均为辅助诊断根据,在可疑情况下行B超引导下细针胆囊肿块穿刺细胞学检查对早期确诊胆囊癌有一定帮助。

随着超声诊断技术的迅速发展,高分辨力实时超声显像仪广泛应用于临床,采用5MHz高频率的扫描探头,可观察到胆囊壁的三层结构回声(即黏膜,肌层,浆膜层)及胆囊内微小隆起病变,彩色多普勒检查能判断肿块与肝门部主要血管的关系和肿块的血供情况,有利于手术前对切除可行性的评估和提高超声诊断的正确率,故一般亦作为手术前的常规检查,彩色多普勒超声检查胆囊癌块及胆囊壁可检测到动脉血流,而且速度较快,与良性肿瘤有明显区别,具有一定的鉴别诊断意义。

2.X线检查

(1)腹部X线平片:部分病人可在右上腹见到钙化的胆囊影,或软组织肿块影,或肠梗阻像。

(2)口服胆囊造影:大多数胆囊癌病例的胆囊不显影,极少数病例因癌瘤较小而见到胆囊内的充盈缺损像,因此,此法对胆囊癌的诊断价值不大。

(3)静脉胆道造影:在双倍剂量的造影中,可有部分病人显出胆囊影,其中可见充盈缺损像。

(4)直接胆道造影(PTC,ERCP):能显出完整的胆囊影像者并不多见,尤其在PTC时,但可见肝外胆道被挤压和狭窄,闭塞等表现,联合使用PTC和ERCP,可准确判断出肿瘤的位置,胆囊癌用内镜逆行性胆管胰管造影(ERCP)检查,多见胆囊壁有阴影缺损,不整齐或乳头样隆起等,有报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%~90%,但约有半数以上不能显示胆囊,本法多用于胆胰管合流异常的诊断,也可用于诊断胆总管有无受累,有学者报告,根据直接胆道造影所见,79%的病人可在术前确诊,有学者发现,胆囊管闭塞型全部可以切除,而胆管闭塞型全部不能切除,肝门部胆管闭塞型连姑息性切除的可能性都没有。

(5)上消化道钡餐:晚期病例可以发现十二指肠,胃或结肠肝曲有外压性缺损,少数病例可发现胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。

(6)选择性血管造影:经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影术是胆囊癌诊断中非常有用的检查方法,其确诊率可达72%或100%。

胆囊癌在动脉造影时的特征性表现有:

①胆囊动脉扩张;

②胆囊动脉走行不光整;

③胆囊动脉断裂;

④胆囊区的“肿瘤染色”;

⑤静脉相时的胆囊“不光滑厚壁”;

⑥肝内动脉分支的受压征象;

⑦胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象;

⑧肝动脉右支的狭窄和闭塞;

⑨胃十二指肠动脉,肝总动脉,脾动脉和胰头部动脉的狭窄;

⑩胰头部的浓染像;

⑪来自胃十二指肠动脉分支的异常血流;

⑫来自结肠中动脉分支的异常血流,在血管造影中,胆囊癌与胆囊炎症性疾病的鉴别较难,一般来说,在胆囊癌时,上述特征大多数以3~4个共存,或有癌肿特有的浸润像和中断像,而胆囊炎时,上述特征大多数在2~3个以下,其组合,在胆囊脓肿以受压,延伸像和胆囊动脉支配范围扩大最为多见,而在慢性胆囊炎时,则以动脉迂曲或硬化像最为多见。

另外,血管造影不仅有助于胆囊癌的诊断,而且还可了解肿瘤的解剖学部位和其周围动脉的形态,为判断肿瘤能否切除提供了不可缺少的资料,有人提出了可以根治性切除的胆囊癌的血管影像特征是:①胆囊动脉扩张,胆囊动脉内径达肝右动脉内径的1/3~1/2;②胆囊动脉的一级分支管径不光整;③新生血管增生区内胆囊壁肥厚浓染,呈蛋壳状阴影,或有小于1.5cm的小范围斑状浓染像。

3.CT 超声在发现胆囊的小的结节和小的隆起性病变的灵敏度方面高于CT,但对胆囊癌的确诊率上,CT优于超声,CT不仅可无重叠地显示胆囊,胆道局部解剖关系,而且能清楚显示肝脏,肝门及肝门与邻近器官的关系,对判断胆囊大小,形状,位置,尤以对胆囊壁的显示准确率可达90%,平扫胆囊与肝脏分界不清,增强扫描可展示胆囊壁真正厚度,可鉴别慢性胆囊炎和厚壁型胆囊癌,CT在显示结节性胆囊癌,局部转移淋巴结和邻近器官浸润方面均能提供重要线索,CT不仅用于诊断胆囊癌,对手术的选择亦有较大帮助。

最近有报告缓注动态CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT检查,可明显提高胆囊癌的早期检出率,从CT图像上可以从胆囊壁增厚,胆囊内肿块,胆囊与肝脏的间隙消失,肝内占位性病变,肝内,外胆管扩张情况,肝门和肝十二指肠韧带淋巴结肿大,胰腺的改变等,全面地分析胆囊癌的情况和其扩展的范围;CT检查不受胸部肋骨,皮下脂肪,胃肠充气的影响,且可以用造影剂增强对比及做胆囊区薄层扫描,故其诊断的正确率高于超声,亦是术前不可缺少的检查。

4.MRI 有报告MRI能很好地鉴别胆囊良恶性病变,能早期发现原发部位的胆囊癌,对肝脏,肝十二指肠韧带,主动脉旁肿瘤转移,浸润识别能力强,但其真正的推广尚有待进一步研究,MRI除了具备CT的优点以外还可行MR胆道造影检查(MRCP),可获得清晰的肝内,外胆道系统的图像,且可以通过三维重建立体的多切面的观察,从而判断胆管系统受到梗阻的部位和其与胆囊癌的关系,因其无直接胆道造影时可能发生的各种并发症,且组织分辨力高,故在有条件时是一种良好的手术前检查方法。

5.经皮经肝胆囊内镜(PTCCS) 可直接观察胆囊黏膜的病变,并可同时行活检,有助于胆囊癌的早期诊断,但为创伤性检查,不宜作为常规手段。

6.经皮经肝胆囊穿刺及细胞学检查 在B超引导下进行,可行胆囊壁及胆汁的细胞学检查及造影,对早期诊断有一定价值,反复多次的胆汁细胞学检查能提高诊断率。

7.核素扫描检查 在早期病例无异常发现,在进展期病例,由于肝脏的浸润,可见胆囊区核素的浓缩和邻近肝组织的缺损。

8.腹腔镜检查 确诊率为50%左右,对早期诊断意义不大,对晚期者可减少手术探查率。

9.超声波内镜检查(EUS) 与US相比,EUS具有不受肠管气体的影响,显影清楚的优点,能描出胆囊壁的三层结构,可诊断癌组织破坏基底部结构的深度,EUS能将高超声多粒子构造的胆固醇性息肉与低超声乳头状的胆囊癌区别开来,但与慢性胆囊炎的鉴别常有困难。

10.经皮经肝胆囊造影法(PTCC) 在超声影像下做PTCC是可行的,可从胆囊中吸取胆汁寻找癌细胞,但阳性率不高,此法不能从胆囊壁直接取组织进行细胞学检查。

11.细胞学检查:细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种,直接活检的方法有:B超引导下胆囊病变穿刺,PTCCS(经皮胆囊镜检查),经腹腔镜等方法,采取胆汁的方法更多,如ERCP下抽取胆汁,B超引导下胆囊穿刺,PTCD,胆道子母镜等,文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高,但结合影像学检查方法,仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。

12.肿瘤标记物:在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中,胆囊癌的CEA阳性率为100%,进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml,但在早期诊断无价值,CA19-9,CA125,CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。

胆囊癌饮食

胆囊癌吃什么好?

预后:

胆囊癌的预后很差,总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高,转移、扩散较早,早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的,肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的病人,常能长期存活,据报道5年生存率可达64%~86%;相反,Ⅲ期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至胆囊全层时,则几乎均在术后2.5年以内死亡。

由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者,故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看,要做到及时发现早期胆囊癌,只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理,从而提高胆囊癌的治疗水平。