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肺脓肿

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肺脓肿概述

肺脓肿(lung abscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。多发生于壮年,男多于女。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种,肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类,如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿,自抗生素广泛应用以来,肺脓肿的发生率已大为减少。

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乙型肝炎病毒前S2抗原
肺脓肿病因

肺脓肿是由什么原因引起的?

(一)发病原因

肺脓肿发生的因素为细菌感染,支气管堵塞,加上全身抵抗力降低,原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散,支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起,常见致病因素:

1.吸入口咽部细菌

(1)牙,牙周感染:神志不清,滥用乙醇或镇静药,癫痫,头部外伤,脑血管意外,糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。

(2)吞咽紊乱:食管良性或恶性狭窄,延髓麻痹,贲门失弛缓症,咽囊存在导致误吸。

2.各种细菌混合感染 引起坏死性肺炎。

3.远处血行播散 如尿道感染,腹部盆腔脓肿,左心心内膜炎,身上各种插管所致感染,感染性血栓性脉管炎。

4.原有的肺病变 如支气管扩张,支气管堵塞(肿瘤,异物,先天异常)。

5.原发或继发免疫缺陷 能引起肺脓肿的细菌很多,且多为混合感染,一般与上呼吸道,口腔常存细菌一致,包括需氧,兼性厌氧和厌氧细菌:如肺炎球菌,金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,变形杆菌,克雷白杆菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌,胨球菌,核粒梭形杆菌等,近年来由于培养技术的进步,发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。

肺脓肿的发生和发展,常有以下三个因素:

①细菌感染。

②支气管阻塞。

③全身抵抗力减低,临床常见的病因有两大类:血源感染和气管感染,血源感染,主要由败血症及脓毒血症引起,病变广泛常为多发,主要采用药物治疗,气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物,在睡眠,昏迷,酒醉,麻醉或癫痫发作,脑血管意外之后,被吸入气管和肺内,造成小支气管阻塞,在人体抵抗力减低的情况下,就会诱发肺脓肿。

支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变,继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化,周围的胸膜肺组织发生炎性反应,终于形成一个有一定范围的脓肿,脓肿形成后,经过急性和亚急性阶段,如支气管引流不通畅,感染控制不彻底,则逐步转入慢性阶段,在感染的反复发作,交错衍变的过程中,受累肺及支气管既有破坏,又有组织修复;既有肺组织的病变,又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔,周围有肺间质炎及不同程度的纤维化,相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。

慢性肺脓肿有以下三个特征:

①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部。

②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通。

③脓肿向外蔓延扩展,到晚期则不受肺段,肺叶界限的限制,而可跨段,跨叶,形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。

(二)发病机制

肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类,急性肺脓肿不超过4~6周,慢性脓肿时间更长。

由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管,使远端肺不张,局部细菌迅速繁殖生长,产生炎症,小血管栓塞,肺组织很快坏死,约1周后液化成脓肿,脓腔扩大,破坏周围小支气管,脓液可从大气管排出,形成一脓腔,体积大小不等,单个或多发,可发生于肺内任何部位,多发性小脓肿(<2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关,部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块,不向支气管排出脓液,则很像肿瘤,脓肿多在肺边缘胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘连,脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多,在急性期如引流通畅,脓顺利排出,加上药物治疗,病变可渐愈合,留下少量纤维组织,如细菌毒力强,治疗不适当,支气管引流不畅,则病变扩大,肺裂对感染阻挡作用很少,病变常侵及邻段及邻叶,甚至波及全肺,支气管如有活瓣性堵塞,则可形成张力性空洞,易破向胸腔。

如急性脓肿未能及时控制,肺部炎症及脓腔迁延至2~3个月以上,则成为慢性肺脓肿,肺多处被破坏,中有纡曲的窦道相通,病变在破坏的同时又有组织修复,脓腔渐为较厚的纤维壁包绕,支气管因炎症侵犯及开口堵塞,产生不同程度的扩张,脓肿可以处于静止状态,也可能因为痰液外溢使感染播散,肺组织因纤维化而收缩,胸膜因反复炎症形成紧密的粘连,体循环与肺循环形成许多血管沟通,粘连中有较粗大的血管,甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音),肺门的粘连很紧,支气管动脉增粗扩大。

重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素,因此双下肺背段和右上叶前,后段外侧亚段是误吸好发部位,占肺脓肿的85%,仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多,以右下叶背段最常见,因右总支气管与中线夹角小,且较粗,污染物易进入,同样的理由,下叶背段,上叶后段,“腋段”是多发处,在右前段,中叶和舌段发生肺脓肿,应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。

肺脓肿症状

肺脓肿有哪些表现及如何诊断?

临床表现

急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒,发热,体温可高达39~40℃,伴咳嗽,咳粘液痰或粘液脓痰,炎症波及局部胸膜可引起胸痛,病变范围较大,可出现气急,此外,还有精神不振,乏力,胃纳差,约7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫,黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转,体温趋于正常,痰量减少,一般情况恢复正常,有时痰中带血或中等量咯血,如治疗不及时不彻底,用药不合适,不充分,身体抵抗力低,病变可渐转为慢性,有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘,此时症状时轻时重,主要是咳嗽,咳脓痰,不少有咯血,从痰带血至大咯血,间断发热及胸痛等。

慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽,咳脓痰,反复咯血,继发感染和不规则发热等,常呈贫血,消瘦慢性消耗病态。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒,高热等全身脓毒血症的症状,经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽,咳痰等,通常痰量不多,极少咯血。

体征:与肺脓肿的大小和部位有关,病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征,病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音,血源性肺脓肿体征大多阴性,慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低,可有杵状指(趾),胸廓也有塌陷畸形,活动差,有脓气胸,支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。

诊断

依据口腔手术,昏迷呕吐,异物吸入,急性发作的畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断,血,痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断,有皮肤创伤感染,疖,痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽,咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。

(一)周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加,总数可达2万~3万/mm3,中性粒细胞在80%~90%以上,慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变,但可有轻度贫血。

(二)痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查,痰液培养,包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗,血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

肺脓肿预防

肺脓肿应该如何预防?

应重视口腔,上呼吸道慢性感染的预防与治疗,以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会,对口腔和胸腹手术病例,要认真细致做好术前准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔,呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静,镇痛止咳药物,重视呼吸道湿化,稀释分泌物,鼓励患者咳嗽,保持呼吸道的引流通畅,从而有效地防止呼吸道吸入性感染,积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,不挤压痈疖,可以防止血源性肺脓肿的发病,积极治疗呼吸道感染如鼻窦炎,扁桃体炎等.尤其是高度重视幼年时期的麻疹,百口咳,支气管肺炎,肺脓肿以及肺结核等的防治,对预防肺脓肿的发生具有重要意义,对肺脓肿患者退免吸入有毒浓烟,有害粉尘等,具有降低肺脓肿严重程度的作用

肺脓肿治疗

(一)治疗

治疗肺脓肿病期在三个月以内者,应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流,局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术 治疗。

1.内科治疗

(1)急性期主要应用抗生素治疗,根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大,疗程在 1~2个月,一定要持续到临床症状完全消失,胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失,仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢,要考虑耐药菌的问题,反复痰培养及药 敏试验,更换适当药物。

(2)体位引流:及时把脓腔脓液排出,可明显减轻中毒症状。根据脓的多少,每天体位排脓数次,每次15~30min,根据病变所在部位采取适当的体 位,也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行,大咯血者暂不宜体位引流,因有导致再咯血的危险。

(3)对症及支持疗法:应用支气管解痉剂、祛痰剂等,增加营养,必要时输血,特别在有明显贫血及准备手术前。

经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈,2~3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。

2.外科治疗

肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备,才能降低并发症率及死亡率。

①术前应用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能减少至50ml 左右(实际上不少病人做不到),由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外,最好治至中毒症状消失,体温、脉搏稳定。

②对贫血、血浆蛋白低的间断输血,给高蛋 白、富维生素饮食。

③体位排痰。

④准备足够的血源,一般需2000~3000ml。

手术适应证的选择:

①药物治疗2~3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变,如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维 化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。

②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘,或有反复气胸。

③不能除外肺癌。

④大咯血或中毒症状无 法控制,但对年老体弱或危险性大的病人,目前在药物控制下,不一定要冒险手术。

⑤术前准备:包括改善病人全身情况,加强营养,间断输血,全身用抗生素,体位排痰,局部喷雾,气管内滴药等。经住院3~6周准备,痰量减少至每天 50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常,体温脉搏趋于平稳,则可进行手术。

手术范围:肺脓肿的手术难度大、出血多,病变往往跨叶,手术范围不宜太保守,尽可能不做肺段或部分肺叶切除,而多数是超过肺叶范围,甚至需要全肺切 除。

手术并发症:常见的有失血性休克,支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。

3.肺脓肿的肺切除特点

(1)肺切除范围多为叶或全肺切除,一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯,肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧,肺裂间也多有粘连及病变诊 断,无法分开。

(2)脓痰很多,术前控制排痰每天<50ml时才考虑手术,但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物,因此麻醉要双腔气管插管,对无法进行双 腔插管(如气管较细的小儿及女性),术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧,术间头稍向下垂,使分泌物易自然排出。开胸后尽量少挤压肺组织,可先夹住支气管, 术毕仰卧位下再仔细吸痰。

(3)尽量减少出血:肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的,除一般止血方法外,如有可能左肺出血,则在肺动脉总干放一结扎带,便于意外出血 时止血。双侧也均可在肺门上放好止血带。肺脓肿因肺门紧密粘连,解剖构造常有改变,但支气管变位的很少,且易通过扪诊查出,必要时可行非规范性切除,先切 断支气管,则其深处的肺血管就更易暴露。如在肺门处无法分离,就打开心包,行心包内结扎。支气管动脉常增粗增多,如有可能,先在左主动脉支气管动脉刚发出 处或右总支气管后方总干处先予结扎,可减少出血。胸膜粘连中常有较粗的血管,要仔细处理,否则断后缩进胸壁不好止血。

(4)避免意外损伤周围器官及组织:因胸膜严重粘连,牵拉周围器官,分离时要特别注意。前方如过分解剖可深入至对侧胸腔,后方要看清食管及迷走神经, 膈神经也容易损伤,胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉。下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺,仔细解剖下肺韧带,探查有无异常的体循环血管。右下的 肺脓肿可能有食管支气管瘘存在,如未发现撕断又未加处理,术后即出现食管瘘。

(5)防止胸腔污染:污染来源:脓腔剥破;分离肺裂切开病灶;肺脓肿周围多有炎症,肺有裂口即可能污染胸腔。预防及处理:不勉强行肺段或单叶切除;必 要时胸膜外剥离,免脓腔破开,一旦破开,尽快吸尽脓液,反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物[;用纱布保护好术野;肺切除后更换敷料、手套 等。彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施。术后引流管多放一些时间,全肺切除开始1~2天的胸腔积液全部排出,必要时从胸内注入药物。

(二)预后

近年来由于高效抗生素广泛应用,内科治疗多能痊愈,手术与其他一些肺部疾病的手术比较,其并发症率仍较高,主要是脓胸、血胸及支气管胸膜瘘。

肺脓肿检查

肺脓肿应该做哪些检查?

1.血液检查 继发感染时可有白细脑计数增高,核左移,病程长或咯血严重者可有贫血,血沉增快等。

2.痰液检查 痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌,培养可检出致病菌,痰培养有助于敏感抗生索的选择。

3.胸部X线检查是肺脓肿的主要诊断方法,由于脓肿有向不同叶蔓延的特点,可波及多叶甚至全肺,但如一开始就发生在上述以外的部位,要怀疑有特殊的病因,如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等,肺脓肿在各不同阶段病理改变很大,X线也有很大不同,急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影,按叶段分布呈楔形,尖向肺门,外侧紧贴胸廓,纵隔或叶间胸膜面;在治疗下,阴影改变较快。

当脓肿与支气管相通时,即出现空腔,由于引流支气管多不通畅,加上体位因素,脓液不能完全排出,片上常见液平面,因壁厚,加上周围仍有炎症,腔外有厚层,云雾状炎症浸润影,慢性的周围还有纤维化,空腔大小,形态不一,可呈圆形,椭圆形或不规则形,不少是多房的,经治疗后如好转,则空腔渐缩小,消失,留下纤维条索状阴影及胸膜肥厚影。

4. CT检查 断层(包括CT)可更好了解病变范围,部位,空腔情况,少数脓肿内脓液未排出,表现为圆形块影,但在可见内有小空洞,真正呈实块的不多,易误为肿瘤,纤维化明显的肺体积缩小,支气管完全闭塞可有肺不张,可见叶间胸膜增厚,脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸,片上有相应改变。

5.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行,不要在高热及呼吸道炎症严重时检查,检查目的:

①除外支气管内的异物及肿瘤,如有异物即可取出,疑有肿瘤的行活检及刷片。

②了解支气管内情况,一般可见支气管充血,水肿,炎性或瘢痕性狭窄,便于进一步决定治疗方式,已有瘢痕狭窄的,远端肺可能有支扩或不张,多需要手术。

③了解脓来源,明确病变部位,同时吸脓,注入支气管扩张剂及抗生素等,这种治疗性的检查每周可以进行1次,也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药,效果更好。

④细菌学诊断不清或结核不能除外的,可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。

6.支气管造影 肺脓肿的支气管改变是相当明显的,支气管造影可了解病变部位及范围,发现平片未见到或断层上也不明确的病变,对确定治疗原则及手术方式有帮助,造影能见到扩张的支气管,充盈的脓腔,支气管的扭曲变形,狭窄及支气管胸膜瘘,肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到,即:

①多房的脓腔,由不规则的窦道相通。

②多支引流,即一脓腔有1支以上的支气管引流。

③多叶侵犯。

造影最好在不咯血,痰少时做,必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂,充盈较好,摄片后还可以把造影剂吸出,由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血),如准备行全肺切除的,可以不做。

7.肺功能检查 主要表现为阻塞性通气障碍,晚期可有动脉血氧分压降低和动脉血氧饱和度下降。

肺脓肿饮食

肺脓肿吃什么好?

(1)宜饮食清淡,多食新鲜蔬菜、豆类、水果,如菠菜、青菜、茼蒿菜、萝卜、黄豆、豆腐、橘子、枇杷、梨子、核桃等。

(2)宜常食猪肺汤、薏米粥、芦根或茅根茶,具有以形养形,排脓、清热作用。

(1)忌食一切辛辣刺激食物,如葱、蒜、韭菜、椒、姜。

(2)忌烟、酒。

(3)忌海鲜等发物,如海鱼、虾、蟹等。

(4)忌油腻燥热食物,以免生痰动火。

(5)忌过咸食品。