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假性动脉瘤

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假性动脉瘤概述

假性动脉瘤(pseudoaneurysm)可发生于各个年龄阶段,以20~63岁为多见,男女无明显的差异。它是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿,以后血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块。由于没有真正的血管壁结构,仅为血肿机化形成瘤壁,其一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大,如未能及时诊断和处理,常导致大出血而危及生命,假性动脉瘤早期破裂出血的发生率可达30%,Perez-Cruet等报道首次破裂出血后致残率可达80%,病死率为32%~40%,治疗假性动脉瘤具有重大的临床意义。

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假性动脉瘤病因

病因

假性动脉瘤按病因分为:创伤性、感染性、医源性、先天性、动脉粥样硬化和肿瘤性等。创伤包括锐性创伤和钝性创伤,以前者更为常见;感染以细菌性心内膜炎、血管周围炎多见。近年来,医源性动脉壁创伤所致的假性动脉瘤报道日见增多,1987年,Roberts报道动脉穿刺造影所致的假性动脉瘤发生率低于1%。但随着激光消融动脉粥样硬化斑块术、球囊扩张术均需要用口径较粗的导管靴,使假性动脉瘤的发生率不断的增加。同时,传统的针灸也可以引起医源性的假性动脉瘤。

发病机制与病理

假性动脉瘤从发现至今已有200多年历史,但对其形成机制和破裂出血的成因尚未能完全阐明。目前认为,其发病机制是动脉因某种因素的作用(如创伤、感染等)发生破裂出血而形成局部血肿,继而被周围的软组织包绕,逐步形成的含血囊腔,腔内为凝血块、血栓及血液。囊壁无正常动脉壁的内膜、中层及外膜三层结构,而完全由纤维结缔组织构成,其囊壁的这一特征是与真性动脉瘤(aneurysm)的根本区别所在。

国内郑玉明等用兔股动脉成功复制股动脉假性动脉瘤活体动物实验模型,提出了创伤性假性动脉瘤成因的基础理论,并将早期创伤性动脉瘤的形成分为4期,①动脉损伤血肿形成期(约3d):动脉”开口型”损伤或动脉壁损伤并继发破裂出血,形成局限性血肿。②形成前期(4-10d):动脉破口与局限性血肿均被血凝块及血栓栓塞,动脉血流不能进入局限性血肿内。③形成期(5~1ld):血凝块及血栓溶解,动脉破口与局限血肿相通,动脉血流冲人局限性血肿腔内,搏动性包块出现,即创伤性假性动脉瘤形成。④瘤体增大期(30d内):搏动性包块随动脉血流冲击,日渐增大,并对周围器官和组织造成压迫,引起临床不同的症状和体征,或由于瘤壁薄弱,突发破裂出血,造成急性动脉大出血危象。国内陈庄洪等”在动物模型的基础上,对假性动脉瘤的血流动力学进行了研究,确定了诱发其破裂的原因,认为血流 动力学的改变是假性动脉瘤瘤体增大、破裂的重要因素,即瘤腔内血流呈涡流,瘤颈部底边的血流速度明显高于载瘤动脉内的血流速度,对瘤壁产生切向应力,力口之瘤壁缺乏弹力纤维,对切向应力的耐受力差,在高速血流作用下,逐渐增大,当超过瘤壁耐受力时,将致其破裂;同时,瘤内阻力指数高于载瘤动脉,瘤壁顺应性低,血流阻力大,这种顺应性与张力负相关及动脉壁与瘤壁顺应性的不匹配,亦是致瘤体破裂的原因。而假性动脉瘤部位的感染,瘤腔内形成血栓脱落栓塞远端动脉,在病变周围施行的手术操作伤及瘤壁,动脉造影中采用高压注射器推药等”均是导致瘤体破裂的重要原因。

假性动脉瘤症状

临床表现

大多数假性动脉瘤有进行性疼痛,并有扩张性及搏动性肿块,在肿块部位可闻及收缩期吹风样血管杂音,当合并动静脉瘘时,为持续性隆隆样杂音,压迫和阻断近段血流时杂音减弱或立即消失。根据假性动脉瘤发生的部位不同,又有其特殊的临床表现:位于股深动脉的假性动脉瘤,可有大腿上段明显肿胀及搏动性疼痛;腹主动脉瘤破裂所致的后腹膜假性动脉瘤,主要表现为突发性腰背部疼痛;位于颅内或腕部的假性动脉瘤,由于受到空间的限制使周围压迫症状更为突出,表现为局灶症状和定位体征;椎动脉起始部的假性动脉瘤可由于其压迫周围组织引起吞咽困难、气管移位、喘鸣等;另外,胸主动脉破人食管,腹主动脉破人肠管引起相应症状亦有报道。感染性假性动脉瘤通常还伴有全身、局部的炎症反应,包括:发热、乏力及红、肿、热、压痛,肿块的搏动可能因周围软组织肿胀而不易扪及。

假性动脉瘤预防
假性动脉瘤治疗

创伤性假性动脉瘤的治疗近年来主张手术和介入治疗相结合,并根据瘤所在位置的不同而采取不同的治疗方案。

①若损伤动脉为非主干动脉,可采用结扎或动脉栓塞法。

②若可修补者无论位于主干或非主干动脉,宁可行修补术。

③若损伤动脉为主干动脉又无法修补者,则需切除动脉瘤后进行端端吻合和血管重建。端端吻合仅适用于瘤体较小,切除后无张力的情况,对裂口处血管壁炎症明显,组织脆弱,或缺损范围>2cm者,应考虑血管移植。大隐静脉具有取材方便,无异物反应,通畅率高的特点,但应注意移植时将血管倒置,人造血管适合口径较大的血管,中等口径的血管如股动脉、桡动脉等容易形成栓塞。国内杨德华等“’根据DSA造影和手术中所见,将创伤性假性动脉瘤分为I、Ⅱ、11I(11I a、11Ib、11I c)、Ⅳ型,认为根据分型不同采用不同的手术方式,治疗效果良好。经导管动脉栓塞、超声引导下瘤腔内凝血酶粉注射、动脉内覆膜支架术是近年发展起来的介入新疗法,因其微创且疗效肯定,已部分取代了传统的外科手术。对于假性动脉瘤的介入栓塞,在适应证的选择则应慎之又慎。术前应仔细复习彩超等检查情况,包括假瘤供血动脉的情况,如直径、流速、侧支循环,假瘤的开口、大小等。位于动脉主干分支上的如股深动脉,桡动脉等侧支循环丰富的动脉行介入栓塞是可行的。动脉主干如股动脉、肱动脉等的假性动脉瘤不宜单纯栓塞,可选择适当的带膜血管内支架置入,一方面可使动脉主干血流畅通,另一方面封闭瘤体的开口,利于假瘤内血栓形成最终闭塞和吸收。假性动脉瘤破裂出血后。施行动脉造影,有助于明确诊断并制订手术方案。对于动脉,可在造影的同时行血管内栓塞术,对于肘膝以远的部位,可用止血带止血,对于邻近躯干部位可用球囊导管暂时阻断动脉腔内血流,再酌情行瘤体切除和(或)血管重建。感染性假性动脉瘤的处理更为棘手,不仅要处理局部病灶,更重要的是控制感染和治疗原发病。由于感染性假性动脉瘤和原发病灶可互为感染源,感染可以反复发作。复发、再燃机会很大,所以,如何控制感染、治疗原发病和处理假性动脉瘤成为一大难题。

假性动脉瘤检查

假性动脉瘤在CT、MPd、多普勒超声及动脉数字减影血管造影术(IADSA)等影像学上具有特征性改变,其共同特征是假性动脉瘤内部及流动血液的包块。其中多普勒超声检查和IADSA具有确诊意义。

1、超声实时灰阶超声显示,假性动脉瘤为动脉旁的囊性肿物,频谱多普勒超声显示瘤腔内紊乱的收缩期和舒张期连续性血流,在瘤腔与动脉间的通道内探及往复征频谱(即从动脉内向外射出,并且进入假性动脉瘤腔内的高速收缩期血流和从假性动脉瘤腔内流出的较慢的舒张期血流)。彩色多普勒超声可探及瘤腔内呈淌流或涡流的彩色血流信号,国内史水信等根据动物实验,描述了各期假性动脉瘤彩色多普勒表现。I期:彩色多普勒显示动脉内有血流信号,瘤体内呈液性暗区或暗区内有细弱光点,伴有微微飘动。Ⅱ期:动脉血流信号可见,动脉破口模糊不清,瘤体轮廓清楚,内部回声强弱不等,未见涡流现象。即瘤体一侧为流动红色信号,对侧为流动的蓝色信号。Ⅲ期:彩色多普勒显像可见假性动脉瘤的特征性表现,即“往复图像(to-and froimaging)”“ 。瘤体清晰,壁光滑,内部出现涡流现象。Ⅳ期:除瘤体增大外,与形成期大致相同。

2、CT平扫瘤中心区域为等信号或低信号,增强CT上显示对比剂外溢进入瘤腔。中心区域部分呈高密度影,并可及血栓,瘤壁不强化,瘤外周血肿呈高密度。

3、MRI显示其为囊性结构。WI与T2WI上呈混杂信号而以高信号为主的肿块,其间可见流空征象,由于假性动脉瘤内附壁血栓内游离稀释的MHb在所有加权像上均呈高信号,故MR对瘤内血栓诊断具有特别意义。对直径<2mm的小型动脉瘤,内有血栓形成及血管痉挛者,血管造影不一定能显示动脉瘤的存在,此时MR可特征性显示瘤内MHb高信号影与含铁血黄素黑环而有助于诊断“。

4、IADsA表现为动脉破损和对比剂外溢进入瘤腔,由于可直接显示假性动脉瘤的部位、大小、形态、瘤腔情况和周围血管改变,故对正确选择治疗方案和治疗方法有指导意义。造影表现为瘤腔的形态以圆形、椭圆形为多,其次有分叶状和其他形状。瘤体多位于受损动脉的一侧,受损动脉与充盈对比剂的瘤腔酷似带藤的瓜。瘤腔的密度可均匀或不均匀,亦可见分层状或旋涡状。瘤体与瘤腔的大小与瘤体所在部位有关系,组织松软处瘤体直径相差比较大,如腋窝、肘窝、腹部等,可波动于1~10cm之间;相反软组织紧张力大的部位瘤体大小相差小,如掌弓部“。

假性动脉瘤饮食

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