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小儿睾丸扭转

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小儿睾丸扭转概述

由于精索扭转(torsion of spermatic cord),睾丸和附睾发生急剧的血流障碍以致梗死或坏死,常误诊为急性睾丸炎和附睾炎,有些不明原因的睾丸萎缩亦系本症之后果。多见于青年,但近年在幼儿尤以新生儿的发病数增多。

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小儿睾丸扭转病因

小儿睾丸扭转是由什么原因引起的?

(一)发病原因

睾丸扭转基于精索发生扭转,可发生于3个部位(图1), 原因如下:

1.发生于固有鞘膜之外 扭转发生于固有鞘膜之外,新生儿多数属此型,睾丸及鞘膜均发生梗死。

2.发生于鞘膜内 扭转发生于鞘膜内多见于青年,睾丸系膜过长可能是诱因。

3.发生于睾丸与附睾之间 扭转位于睾丸与附睾之间,与二者间结合不完全有关。

(二)发病机制

1.发病机制 睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚,可能为数种因素同时致病。

(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常:是睾丸扭转的主要原因,Cass(1982)观察到,几乎所有的患者均存在易致睾丸扭转的解剖变异,共有4类:

①睾丸鞘膜变异:正常睾丸鞘膜与睾丸,附睾和阴囊后壁附着,附着处不被鞘膜包绕,使睾丸的位置相对稳固,当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端,使睾丸悬吊在精索上,呈“铃锤”样畸形,睾丸可在鞘膜腔内自由旋转,Cass的一组病例中,92%有此异常。

②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离,或附睾系膜过长,增加了睾丸活动度而致扭转。

③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连,故易发生鞘膜外扭转。

④隐睾,睾丸异位,多睾症,精索过长者是好发睾丸扭转的人群,有人发现,下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21~40倍。

(2)提睾肌痉挛:是睾丸扭转的始发原因,从解剖上看,提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索,当提睾肌收缩时,使睾丸由外侧向内侧旋转,故发生睾丸扭转时,左侧为逆时针旋转,右侧为顺时针旋转。

任何一侧睾丸均可扭转,偶有双侧者,根据Watson的经验,新生儿睾丸扭转左侧者常是顺时针方向,右侧是反时针方向。

(3)与遗传有关。

(4)特发性睾丸梗死(idiopathic infarct of the testicle)不伴精索扭转:常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝,也见于臀产产伤后,有些病例出生后就有睾丸梗死,可能是宫内扭转后自然复位。

2.病理改变 睾丸扭转后,发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。

睾丸组织对缺血非常敏感,Smith(1955)用狗做动物实验,发现睾丸缺血2h尚不影响睾丸生精及内分泌功能;缺血4h,生精功能停止60天,内分泌无影响;缺血6h,生精功能消失,内分泌功能部分丧失;缺血10h,睾丸的生精和内分泌功能完全丧失,临床上也大致如此,睾丸扭转后3h之内复位者,均正常存活;至6h处理者,睾丸挽救率为80%;8~10h处理者,挽救率仅50%~70%;超过10h,仅为20%;24h以后,只为10%。

睾丸的血供来自睾丸动脉,精索动脉和输精管动脉,睾丸扭转的程度不同,对睾丸血供的影响也不同,有人观察到,睾丸扭转90°时,7天后睾丸坏死;扭转180°时,3~4天睾丸坏死;扭转360°时,12~14h睾丸坏死;扭转720°时,仅2h睾丸即已坏死。

各家观察远期的睾丸形态及功能变化不尽一致,有人见到,纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩,2年后萎缩率为33%~68%,一些临床及动物实验表明,睾丸扭转后,由于抗原物质的释放,引起自身免疫反应,神经介质和有毒物质的积聚或内分泌障碍,可损害睾丸,影响生精功能,导致不育,有人认为,睾丸扭转前,已存在大体解剖和内部结构的异常,生育能力可能已下降,另有些学者认为,睾丸扭转不影响生育功能,Puri通过IgG免疫凝集试验,在所有病例中均未发现自身抗体,认为在青春期前发生睾丸扭转后,因睾丸生殖细胞尚未完全发育,很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变,成年后不会影响生育。

小儿睾丸扭转症状

小儿睾丸扭转有哪些表现及如何诊断?

1.临床表现 患侧睾丸疼痛为本病第一个症状,往往在睡眠或安静时突然发生,可能是睡眠中迷走神经兴奋,提睾肌随阴茎勃起而收缩增加,使睾丸扭转,并逐渐加重,1/3的患者睾丸肿痛为缓慢发生,少数患者发病前有剧烈活动史,疼痛性质起初为隐痛,继而加剧并变为持续性的剧烈疼痛,患睾不让触摸,少数患儿的疼痛沿精索向上放射,也可有反射性恶心,呕吐,初期检查阴囊肿大,压痛,有人认为,睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部,且呈横位,是本病特异性体征,在发生扭转后,先出现静脉回流受阻,睾丸淤血,继而动脉闭塞,睾丸缺血肿胀,睾丸和附睾界限不清,Prehn征阳性,即向上抬举睾丸时疼痛加重,患侧提睾反射消失,阴囊红肿渐加重,变硬。

2.临床分型 睾丸扭转基本分为两种类型:

(1)鞘膜内睾丸扭转:临床所见睾丸扭转多属此型,多在青春期发病。

(2)鞘膜外睾丸扭转:扭转发生在睾丸鞘膜之上,故又称为精索扭转,几乎全部发生于新生儿期,不易早期诊断,扭转度多在360°以上,睾丸扭转后突发局部剧痛,常向腹及腰部放射,并有恶心,呕吐及发热,可误为睾丸及附睾炎症,嵌顿疝,甚至腹腔内疾患,阴囊皮肤充血,水肿,发热,由于提睾肌痉挛及精索的短缩,睾丸被提到阴囊上部(图5),阴囊肿大,皮肤水肿,压痛显著,轻度扭转仅引起轻度不适,伴有间断性积水,新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦,扭转的睾丸增大,变硬,但无压痛,阴囊内容常与其壁粘连,并透过皮肤可呈蓝色。

因本病无特异性表现,不容易早期明确诊断,我们汇集国内232例报道,误诊率近60%,有人强调,儿童期的阴囊急症不合并泌尿系统症状时,在明确诊断其他疾病以前,应考虑为睾丸扭转,多普勒超声血流测定及ECT有助于确诊,还有人将B超和MRI用于术前诊断。

近年来,有人报道用超声血流图,超声听诊器和核素99mTC扫描等方法诊断睾丸扭转,间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者,可能发生过不完全扭转。

小儿睾丸扭转预防
小儿睾丸扭转治疗

小儿睾丸扭转应该如何治疗?

(一)治疗睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸,保护生育及内分泌功能,因此,对阴囊急症患者,有睾丸肿,胀,痛,抬举痛者,疑有睾丸扭转时,应尽早行手术探查,以提高睾丸挽救率,在出现症状后6h之内处理是至关重要的,即使术中发现是炎症,手术也能起到减压的作用,手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路,先将睾丸复位,如变暗的睾丸复位后颜色变红,或睾丸已发黑,经热盐水纱布覆盖15min,颜色变红,鞘膜外出血,或睾丸白膜切开有出血,说明睾丸有活力,应保留睾丸,将其固定在肉膜上,如睾丸已无生机,应予以切除,确诊后应即进行手术治疗,扭转后4h内睾丸尚有保留的希望,手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁,若睾丸及附睾已坏死则切除。

(二)预后能及时诊治预后良好,若已发生梗死则可能影响生育和内分泌。

小儿睾丸扭转检查

小儿睾丸扭转应该做哪些检查?

实验室各项检查一般无异常发现。

1.多普勒超声仪血流测定 可灵敏地检测出睾丸血流的变化,是一种快速,简便,无创伤,无痛苦并可反复进行的检查方法,诊断准确率高达81%~90%,检查时,将多普勒超声听诊器头直接放在阴囊上,沿睾丸纵轴移动探头,探测睾丸的血管音,探到血管音为阴性;压迫精索血管,血管音消失为阳性,可两侧对比,当睾丸扭转时,血流减少或消失;急性附睾炎时血流增多;睾丸附件扭转时,血流正常或增多,但此方法也有一定的假阴性,常是由于充血水肿或不完全扭转(180°以内)时,血流未完全被阻断,动脉尚有微弱搏动,静脉淤血,以及探头位置过高受精索血管搏动所干扰。

2.放射性核素检查 检查前患者口服氯化钾,以保护和阻断甲状腺功能,静脉注入185~740MBq钾,第1min为显影期,后5~10min为睾丸实质显影期,将β-闪烁照相机对准阴囊和睾丸,每5秒钟采集1次,睾丸扭转患者表现为血管期减少,实质期减退或消失,并出现孕环反应;附睾炎患者表现为血管期和实质期显影增强,应用放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率为87%~100%,但也有假阴性者或假阳性者,多是由扭转时间长,睾丸组织充血所干扰,此法优点是无痛,无创伤,快速,10~15min可完成而不影响急症手术时间,但24h内不能重复检查。

小儿睾丸扭转饮食

食疗,加上良好的生活习惯,禁吃冷食,少吃粘腻食物。白梨可以治肺部的心慌气短,食疗可以吃豆粥、薯粥、芹菜粥、奶和蛋类,肉少吃四条腿的,尽量吃有明显鳞冷水鱼肉和虾肉。