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小儿脓胸

其他名称:小儿化脓性胸膜炎

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小儿脓胸概述

脓胸(pyothorax)是指胸膜腔内有脓液积聚,故又称为化脓性胸膜炎(purulent pleurisy),在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24h后,1/10~1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。

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小儿脓胸病因

小儿脓胸是由什么原因引起的?

(一)发病原因

主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起,由肺炎发展而来的占最多数,在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见,另外,如纵隔炎,膈下脓肿,以及胸部创伤,手术或穿刺等操作直接污染也有可能,败血症也可引起,金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位,链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸,目前在我国已很少见,革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。

(二)发病机制

致病菌侵袭胸膜后,使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变,先为浆液渗出,继而形成纤维素和炎性细胞沉积,由于大量的细菌繁殖,致使渗出液变为混浊黏稠或稀薄的脓液,肺炎球菌与金黄色葡萄球菌的脓液稠厚,合有大量纤维素,容易引起广泛性粘连,链球菌脓液稀薄,产生粘连较少,胸腔积脓一般多发生于一侧,以下部后侧为多见,亦可见于两叶之间,或下叶与膈肌之间,随着部位与脓液量的多寡,其压迫症状亦各有轻重不同,若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放,则可发生肺萎陷,致使纵隔及心脏移位,损害心肺功能,由于单房或多房性包裹性脓胸,致影响膈肌运动及肺功能,若脓液穿透肺组织,则可形成支气管胸膜瘘,若脓液穿透胸壁,则形成自溃性脓胸,重症肺萎陷长期不能恢复时,可使胸廓发生变形。

小儿脓胸症状

小儿脓胸有哪些表现及如何诊断?

脓胸大多在肺炎的早期发生,其最初症状就是肺炎的症状,有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时,肺炎症状一度好转,以后出现脓胸的症状,大多数病儿有高热不退,婴儿发生脓胸时,只显示中等度的呼吸困难加重;较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难,咳嗽,胸痛也较明显,张力性脓气胸发生时,突然出现呼吸急促,鼻翼扇动,发绀,烦躁,持续性咳嗽,甚至呼吸暂停,白细胞一般都升高至(15~40)×109/L(1.5万~4万/mm3),有毒性颗粒,脓胸病儿中毒症状严重的,慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血,精神不佳,对环境淡漠。

根据脓胸发生的病理生理变化,一般有下列两种情况:

1.呼吸困难 常见有3种原因:

(1)胸膜休克反应:系胸膜不能适应突然而来的刺激所致,需要镇静,休息,不宜穿刺减压。

(2)肺压迫:肺严重受压,纵隔移位,需引流减压。

(3)中毒性休克:呼吸畅通,呼吸量不减,但仍然表现为缺氧,是循环衰竭所致,急需输血,输液,抗感染及强心治疗。

2.高烧不退 胸腔积脓张力大,大量毒素吸收,中毒明显,局部高压易使感染扩散,宜早期引流,无积脓,无张力,以浸润为主,手术引流无助于退烧。

新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性,有呼吸困难,口周发绀时都应仔细检查胸部,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸运动减弱,气管和心脏向健侧移位等,叩诊出现浊音或实音,语颤降低,呼吸音减低或完全消失,表示有胸腔积液,须进一步行X线检查,新生儿对炎症的局限能力很差,易并发败血症,胸壁感染,甚至呼吸衰竭。

根据严重的中毒症状,呼吸困难,气管和心浊音界向对侧移位,病侧叩得大片浊音,且呼吸音明显降低,大致可拟诊为脓胸,进行胸部X线检查,可确诊胸腔有积液,积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影,肺纹多被遮没,且纵隔明显地被推向对侧,立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限,有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影,脓气胸病例中可见气液平面,边缘清楚的片状阴影,可能为包裹性脓胸,肺叶间积脓时,侧位X线片显示叶间梭状阴影,X线检查脓胸时,还应明确积脓的部位,提供治疗时参考,立位行胸部透视时,将身体从后前位转至侧位,可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部,前方,后方,内侧或旁侧。

脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液,一般脓液的性质与病原菌有关,从所得脓液的外观,初步可推测病原菌的类别,金黄色葡萄球菌引起者,脓液极为黏稠,呈黄色或黄绿色,黄绿色脓液多为肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色;链球菌引起者脓液稀薄,淡黄,呈米汤样;绿色有臭味脓液常为厌氧菌,胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验,为选用抗生素做依据。

小儿脓胸预防

小儿脓胸应该如何预防?

由于化脓性胸膜炎绝大多数继发于细菌性肺炎之后,故应在肺炎早期合理应用抗生素治疗,即可防止并发化脓性胸膜炎。

小儿脓胸治疗

小儿脓胸治疗前的注意事项?

(一)治疗

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效:

①排出脓液解除胸腔压迫;

②控制感染;

③改善全身情况。

1.一般治疗原则

(1)抗生素:患儿以高烧中毒症状为主,压迫症状不明显者,选用大量全身抗菌药物或中药治疗。

(2)早期抽脓:脓多,压迫症状为主,在浸润扩散期,宜早期抽脓,最好在发病3天之内,使肺迅速张开,脓腔闭合。

(3)闭式引流:1周以上的脓胸,分泌物多,脓液增长迅速者宜闭式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时,则不必再穿刺。

(4)慢性脓胸:以胸腔积气为主而无张力时,无需局部治疗,可等待自然吸收。如果烧不退,脓不减,或抽脓后迅速增多,需抽脓使进气后照片,了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查,清除异物(坏死组织脓块等)。

(5)支气管胸膜瘘:平时多咳多痰,胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色,先行开放引流,一般情况好转后行胸膜肺切除术。

(6)胸廓畸形:儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外,极少需胸膜剥脱手术。

2.急性脓胸出院停药条件

(1)体温平稳正常。

(2)白细胞基本正常。

(3)精神食欲良好。

(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周,可以停药出院。有一条不足者,可以出院停药观察。有两条不足者,应继续治疗。

3.穿刺疗法

(1)穿刺疗法原则:

①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。

②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。

③任何时间脓液增多或有张力时,均应先穿刺再考虑引流。

(2)穿刺技术:

①定位:

A.试探穿刺:打完麻药时,须用局麻小针先刺入试抽,必要时再换大针头穿刺。

B.X线片有脓气液面,注意前后相当第几肋间。

C.抽出大量脓液造成脓腔内负压,然后再放入空气,使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法,立位正、侧片,另加患侧向上侧卧位之前后片,以便了解胸腔实际大小,有无异物或分隔。

D.继续抽脓,继续放入空气,直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔,脓液才可能抽空,但不可加压注气以免发生气栓)。

②局麻:下一肋的上缘进针,作胸壁各层浸润。

③仰卧位:婴幼儿最适用,固定于大字架上,取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。

④穿刺针必须与胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后,再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管),软管后接三通及空针,以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺。

⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因:

A.虽有液面并且看来很高,但实际脓腔已缩小,X线片阴影实为胸膜增厚,三片照相可证实。

B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。

C.脓腔壁很硬,负压较高,不放入空气不能继续抽脓。

D.定位错误或有分隔。

4.引流疗法

(1)引流疗法原则:

①插管引流:3天内反复穿刺,分泌物增长快、多、稠,宜在3~7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1~2周,一般可以愈合,肺张开。两周不愈者引流口将漏气,水面下不能维持负压,当考虑拔管。

②胸腔镜引流:插管引流3天后肺不能扩张,宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积,松解粘连。最后给正压使肺膨胀,再继续引流。

③切开探查式引流指征:慢性脓胸,长期脓液不减,高烧不退(有异物,坏死组织、脓块及粘连成分隔者,宜切开胸腔清除异物,分离粘连,然后置管引流)。

④开放引流指征:脓腔缩小而固定。但脓液量仍大,支气管胸膜瘘形成。

(2)引流技术:

①插管:小儿与成人不同,卧位优于坐位,便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。

A.套管法(大孩子):用套管针自肋间刺入,然后插入引流管(14f以上)。

B.肋间直接插管(小婴儿肋间小):用弯止血钳夹住14f引流管,直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。

C.肋骨切除开放插管:适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘,切除一小段肋骨,切开脓腔,插入1、2条短皮管,保持开放,固定于皮肤切口上,厚敷料封闭。

②闭式引流法:

A.装置:胸腔闭式引流装置有两种:一是一次性负压引流袋,市场供应;一是负压水封瓶,可以自制。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶,引流管接于水封瓶的流入玻璃管,该管的下端浸于水面之下2~3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流,因此小儿需卧高床。连接管不能打折,瓶内装水高5cm。

 B.观察:

a.波动:有波动证明全部接管畅通,不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。

b.负压:平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气,需检查是否有气管瘘,插管伤口漏气,或接管漏气。

c.引流量:每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml,则可拔管。

d.检查装置:管在水面下2~3cm,引流管及接管全部通畅,接管不折无弯高度为1m。

e.冲洗水要计量,注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。 f.拔管:1~2周,脓少,烧退,水下管无波动,即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。

C.脓腔内尚存在感染灶的处理:有些脓胸病例,经引流后基本已不再积留脓液,但因病程较长,脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁,妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流,因引流管对胸膜腔的刺激,永远有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多,脓腔厚壁以后将自行吸收消失。如果有的脓腔引流已2~3周以上,每天排脓仍多,可能是脓腔内尚存在感染灶,应作以下处理:

a.脓腔中积留有大量纤维凝块,可以从引流管的创口用吸引器吸出,或用长弯钳钳出。亦可经胸腔镜清除沉积破坏间隔。如取除有困难,可切除一段肋骨,扩大创口,直视下清除,再开放引流。 b.较大的支气管胸膜瘘,引流3周以上仍有大量漏气,但全身情况则因积极支持已明显好转,可行手术将胸膜纤维板大部剥除,并将有瘘的小支气管结扎,同时行必要的部分肺切除。

5.抗生素治疗 脓胸感染范围广泛,需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素,如果青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林(氨苄青霉素)。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长,系统给药应持续3~4周。为了防止脓胸复发,在体温正常后应再给药2~3周。

6.支持疗法 改善全身情况急性化脓性胸膜炎时,蛋白质渗出耗量很大,葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响,所以患儿常很快出现营养不良,全身抵抗力低下,贫血明显。特别是原有佝偻病基础上,营养不良是导致病死率高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养,必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充,以及必要时的输血及多价抗体蛋白等,才能保证其他治疗获得良好效果。

(二)预后

早期得到适当治疗者预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时,预后也较差。

小儿脓胸检查

小儿脓胸应该做哪些检查?

1.血液检查 血常规白细胞增多,可达(15~40)×109/L,中性粒细胞达80%以上,白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移,血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。

2.病原菌检查 脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液,并作涂片镜检,细菌培养及抗生素敏感试验,依此选用有效的抗生素治疗。

1.X线检查 因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。

2.超声波检查 可见积液反射波,能明确积液范围并可作出准确定位,有助于确定穿刺部位。

小儿脓胸饮食

小儿脓胸吃什么好?

最好还是根据医生的建议饮食,不要随意的乱吃一些食物,这样对身体也不好,注意多吃清淡的食物。