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小儿支气管哮喘

其他名称:小儿哮喘病

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小儿支气管哮喘概述

支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘病,是儿科常见的呼吸道疾病之一。目前认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病,许多细胞在其中起到重要作用,如淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等,并伴有非特异性气道反应明显增高,以气道的高反应性(BHR)为主要临床特征的一种多因性疾病。在临床上主要表现为反复可逆性的喘息和咳嗽发作,胸闷、呼吸困难,这些症状常是可逆的,但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应与重视。

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小儿支气管哮喘病因

小儿支气管哮喘是由什么原因引起的?

(一)发病原因

是多基因遗传有关的变态反应性疾病,环境因素对发病也起重要的作用。

1.呼吸道感染

(1)呼吸道病毒感染:在婴幼儿期主要有呼吸道合胞病毒(RSV),副流感病毒,流感病毒和腺病毒,其他如麻疹病毒,腮腺炎病毒,肠道病毒,脊髓灰质炎病毒偶尔可见。

(2)支原体感染:由于婴幼儿免疫系统不成熟,支原体可以引起婴幼儿呼吸道慢性感染,若处理不恰当,可以导致反复不愈的咳嗽和喘息。

(3)呼吸道局灶性感染:慢性鼻窦炎,鼻炎,中耳炎,慢性扁桃体炎,是常见的儿童上呼吸道慢性局灶性病变,一方面可以引起反复的感染,另一方面又可以通过神经反射引起反复的咳喘,需要对这些病灶进行及时处理。

2.吸入过敏物质 1岁以上的幼儿,呼吸道过敏逐渐形成,如对室内的尘螨,蟑螂,宠物皮毛和对室外的花粉等变应原过敏,长期持续低浓度变应原吸入,可以诱发慢性气道过敏性炎症,引起机体致敏,并产生气道慢性特应性炎症,促进BHR形成,随着接触变应原时间增加,气道炎症和BHR逐渐加重,往往发展成儿童哮喘,短时间吸入高浓度变应原可以诱发急性哮喘;这类哮喘发作较为突然,多数在环境中变应原浓度较高的季节发作。

3.胃食管反流 由于解剖结构的原因,也有医源性因素(如应用氨茶碱,β受体兴奋药等)可以引起胃食管反流,在婴幼儿尤为多见,它是导致喘息反复不愈的重要原因之一,临床上多表现为入睡中出现剧烈的咳嗽,喘息,平时有回奶或呕吐现象。

4.遗传因素 许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高,目前,对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,有多位点的基因与变态反应性疾病相关,这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

5.其他 吸入刺激性气体或剧烈运动,哭闹,油漆,煤烟,冷空气吸入均可作为非特异性刺激物诱发哮喘发作,其中油漆散发的气体可触发严重而持续的咳喘发作,应尽量避免,剧烈运动,哭闹使呼吸运动加快,呼吸道温度降低或呼吸道内液体渗透压改变,而诱发哮喘发作。

(二)发病机制

哮喘的发病机制不完全清楚,多数人认为,变态反应,气道慢性炎症,气道反应性增高及自主神经功能障碍等因素相互作用,共同参与哮喘的发病过程。

1.变态反应 当变应原进入具有过敏体质的机体后,通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递,可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1),若变应原再次进入体内,可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联,从而促发细胞内一系列的反应,使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润等,炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质,使气道病变加重,炎症浸润增加,产生哮喘的临床症状,根据变应原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR),迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR),IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应,15~30min达高峰,2h后逐渐恢复正常,LAR约6h左右发病,持续时间长,可达数天,而且临床症状重,常呈持续性哮喘表现,肺功能损害严重而持久,LAR的发病机制较复杂,不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关,主要是气道炎症反应所致,现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用,许多介质和细胞因子参与的慢性气道炎症疾病。

2.气道炎症气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制,不管哪一种类型的哮喘,哪一期的哮喘,都表现为以肥大细胞,嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集,这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子,这些介质,细胞因子与炎症细胞互相作用,构成复杂的网络,相互作用和影响,使气道炎症持续存在,当机体遇到诱发因素时,这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子,引起气道平滑肌收缩,黏液分泌增加,血浆渗出和黏膜水肿,已知多种细胞,包括肥大细胞,嗜酸性粒细胞,嗜中性粒细胞,上皮细胞,巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质,主要的介质有:组胺,前列腺素(PG),白三烯(LT),血小板活化因子(PAF),嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A),嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A),主要碱基蛋白(MBP),嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP),内皮素-1(ET-1),黏附因子(abhesion molecules, AMs)等,总之,哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞,炎症介质和细胞因子参与的,相互作用形成恶性循环,使气道炎症持续存在,其相互关系十分复杂,有待进一步研究。

3.气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘患者发生发展的另一个重要因素,目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一,气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程,当气道受到变应原或其他刺激后,由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子,神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加,神经肽的释放等,均与 AHR的发病过程有关,AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征,然而出现AHR者并非都是支气管哮喘,如长期吸烟,接触臭氧,病毒性上呼吸道感染,慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR,从临床的角度来讲,极轻度AHR需结合临床表现来诊断,但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。

4.神经机制神经因素也认为是哮喘发病的重要环节,支气管受复杂的自主神经支配,除胆碱能神经,肾上腺素能神经外,还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统,支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加,NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质,如血管肠激肽(VIP),一氧化氮(NO),以及收缩支气管平滑肌的介质,如P物质,神经激肽等,两者平衡失调,则可引起支气管平滑肌收缩。

小儿支气管哮喘症状

小儿支气管哮喘有哪些表现及如何诊断?

儿童哮喘起病可因不同年龄,不同诱因有所不同,婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发,起病较缓,而儿童哮喘多由吸入变应原诱发,起病较急,哮喘发病初主要表现为刺激性干咳,随后出现喘息症状,喘息轻重不一,轻者无气急,双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难,烦躁不安,端坐呼吸,甚至出现面色苍白,唇,指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现,体检时可见三凹征,呼气时肋间饱满,叩音两肺呈鼓音,肝上界下移,心界缩小,表现有明显的肺气肿存在,全肺可闻及哮鸣音,如支气管渗出较多,可出现湿性啰音,严重病例由于肺通气量极少,两肺哮鸣音可以消失,甚至听不到呼吸音,哮喘一般自行或给予药物后缓解,本病为反复发作,部分病人有明确的季节性,夜间发病较多,发作间歇期,多数患儿症状可完全消失,少数患儿有夜间咳嗽,自觉胸闷不适。

1.婴幼儿哮喘的特点

(1)日间或夜间咳喘明显,运动后加重。

(2)病理上以黏膜肿胀,分泌亢进为主,哮鸣音音调较低。

(3)对皮质激素反应相对较差。

(4)易患呼吸道感染。

2.儿童哮喘的特点

(1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。

(2)发病季节与变应原类型有关。

(3)有明显的平滑肌痉挛,哮鸣音音调高。

(4)对糖皮质激素反应较好。

3.咳嗽变异性哮喘的特点

(1)长期咳嗽,无喘息症状。

(2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。

(3)抗生素治疗无效。

(4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效。

(5)部分患儿存在呼吸道过敏。

(6)一些患儿最终发展成支气管哮喘, 儿童支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种:婴幼儿哮喘,儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘。

3.婴幼儿哮喘诊断标准

(1)年龄<3岁,喘息≥3次。

(2)发作时肺部有哮鸣音,呼气延长。

(3)有特应性体质(湿疹,过敏性鼻炎)。

(4)有哮喘家族史。

(5)除外其他喘息性疾病,有以上第(1),(2),(5)条即可诊断婴幼儿哮喘;喘息发作2次,并具有第(2),(5)条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管,如同时具有第(3)和(或)第(4)条时,可考虑给予治疗性诊断。

4.儿童哮喘诊断标准

(1)年龄>3岁,喘息反复发作。

(2)发作时两肺有哮鸣音,呼气延长。

(3)支气管舒张剂有明显疗效。

(4)除外其他原因的喘息,胸闷和咳嗽。

(5)对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可作以下任何一项支气管舒张试验:用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入;1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg,最大量不大于0.3ml/次,15min后,观察有无明显疗效。

5.咳嗽变异性哮喘诊断标准

(1)咳嗽持续或反复发作(夜间,清晨,运动,痰少,无感染)。

(2)气管舒张剂治疗有效(必须标准)。

(3)皮肤变应原试验阳性,有过敏史或家族史。

(4)气道呈高反应性,支气管激发试验阳性。

(5)除外其他慢性咳嗽原因。

小儿支气管哮喘预防

小儿支气管哮喘应该如何预防?

只要能够合理的规范地长期治疗,绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制,减少复发乃至不发作,与正常人一样生活,工作和学习,吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施,哮喘患者的教育和管理是提高疗效,减少复发,提高患者生活质量的重要措施,根据不同的对象和具体情况,采用适当的,灵活多样的,为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育,提高积极治疗的主动性,提高用药的依从性,才能保证疗效,对哮喘患者进行长期系统管理,包括以下部分:

1.避免和控制哮喘促(诱)发因素,减少复发。

2.制定哮喘长期管理的用药计划。

3.制定发作期处理方案。

4.定期随访保健。

5.增强体质,增强抗病能力。

小儿支气管哮喘治疗

小儿支气管哮喘治疗前的注意事项?

(一)治疗

1.喷射雾化方案

(1)应用原理:通过高压气体冲击液体,产生雾滴,它具有雾滴直径均匀、大小适中(1~5µm)、对液体中药物成分无影响等优点。

(2)应用原则:

①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用,拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快,但维持时间短;抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢,但维持时间较长,因而两者合用有互补作用。

②如要用雾化吸入糖皮质激素,最好先吸入平喘药物,再吸糖皮质激素,以增加糖皮质激素的吸入量。

③要严格掌握用药剂量,用药期间注意心血管方面副作用的产生。

2.GINA治疗方案

(1)制定的GINA:1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下,共有17个国家的30多位专家组成小组,制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma,GINA),用来规范缓解期哮喘的治疗:

①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级。

②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量。

③然后每间隔3个月,对哮喘患者重新进行评估分级,根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量,病情加重者加量,好转者减量,直到最小维持量;因而这一方案又称阶梯式治疗。

④除吸入性糖皮质激素外,还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症,减少糖皮质激素用量。

⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。

(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类:吸入性GCS治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有一个亲脂基团的置换。

①重要特性:当GCS甾体核的D环上用亲脂基团替代可得到3种重要特性:

A.与GCS-R有非常高度的亲和性,这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。

B.吸入GCS后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。

C.全身吸收后,易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要,GCS必须首先溶解在气道黏液中,然后才能作用于气道组织,因而一个理想的吸入性GCS除了较强的脂溶性外,还需要一定的水溶性。

②GCS的局部/全身作用的比例取决于:

A.药物在气道中的局部活性。

 B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。

C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。

③吸入性GCS:目前临床上常用的吸入性GCS有以下三大类: A.倍氯米松(丙酸倍氯米松,可酮,必酮蝶,贝可乐,BDP):水溶性小,肝脏灭活速度慢(比BUD慢2~4倍),因而全身不良反应相对较大,吸入药物后要注意反复漱口,以减少药物从胃肠道进入机体。

B.布地奈德(丁地去炎松,普米克都保,英福美,BUD):比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快,肝脏通过两种代谢途径进行代谢,首过代谢为90%,半衰期2.8h。

C.氟替卡松(Fluticasone Propionate,FP):水溶性低,但受体亲和力高,只通过一种代谢途径,首过代谢为100%,半衰期8~14h。长半衰期增加了反复用药的危险性,可导致组织内药物高浓度;长半衰期可能与其高亲脂性有关,可增加组织结合和分布容积。应用吸入糖皮质激素应注意根据年龄选择合适的吸入装置,以增加吸入效率(表3)。

(3)白三烯受体拮抗药:白三烯是人体三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代谢产物,包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”,因为它们都包含一个硫醚连接的肽,是20世纪70年代末发现的所谓“慢反应物质(SRS-A)”,主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性气道炎症的重要炎性介质之一。孟鲁司特钠和扎鲁司特是口服的选择性白三烯受体拮抗药,能特异性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体,以阻断白三烯引起的气道炎症;与糖皮质激素合用,可减少激素用量。

①孟鲁司特钠(顺尔宁咀嚼片):每片5mg;6~14岁5mg,2~6岁4mg每晚服。

②扎鲁司特(安可来):每片20mg,12岁以上儿童使用20mg,1~2次/d。

(4)肥大细胞膜稳定剂:是一种非糖皮质激素类抗炎制剂,可抑制肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用;主要用于轻中度哮喘病人。

①色甘酸钠(disodium cromoglycate):5mg/喷;每次5~10mg,3~4次/d。

②尼多酸钠(nedocromil sodium):2mg/喷;每次4mg,3~4次/d。

③酮替芬(ketotifen):1mg/片;<1岁每天0.08~0.12mg/kg,>1岁1mg,2次/d。

(5)长效或缓释支气管扩张药:主要用于缓解阶梯式治疗期间的轻中度咳喘症状,特别是夜间咳喘以及运动后咳喘。部分长效β受体激动药有抗炎作用。 ①长效或控释β2受体激动药:

A.沙丁胺醇控释片(全特宁):每片4mg,4mg/次,12h吞服。

B.沙丁胺醇缓释片(爱纳灵):每片4mg,3~12岁4mg,12h一次。

C.丙卡特罗(美喘清):每片25µg。<6岁每次1µg/kg;>6岁每次25µg,12h一次。

D.班布特罗(帮备,Banbec):1mg/ml×100ml。2~6岁5ml;>6岁10ml,每晚服。

E.福莫特罗(Oxis都保):4.5µg/喷。4.5µg,1次/d或12h一次吸入。

②氨茶碱控释片

A.茶碱(舒弗美):每片100mg。3~6岁50mg,>6岁100mg,2次/d。

B.茶碱(优喘平):每片400mg。200~400mg,1次/d。

3.特异性免疫治疗(脱敏治疗) 脱敏治疗是通过使用高效、标准化的纯化抗原,使机体对变应原反应性降低,减轻气道过敏性炎症脱敏。与成人哮喘相比,呼吸道过敏在儿童哮喘中更为突出,使脱敏成为一种重要的治疗儿童哮喘方法。天然变应性原制剂疗法有几十年的历史,是IgE介导的过敏疾患的惟一对因疗法。这种疗法的惟一缺点是需要多次注射才能达到(个体)最大剂量,而且由于IgE介导的(B细胞抗原决定族引起的)不良反应,每次注射的变应原剂量不能随意增大。目前主要通过对变应原加工,进行化学修饰(如使用甲醛),改变蛋白结构,制成类变应原。这种类变应原,变应原性减弱(B细胞抗原决定簇丧失),而大多数T细胞抗原决定簇保留下来,免疫原性也得以保留。对类变应原的进一步开发使类变应原吸附在氢氧化铝上,与类变应原水溶剂相比,不良反应进一步减轻,作用持续时间延长,注射次数减少。目前认为脱敏治疗对下列物质过敏治疗有效:

(1)花粉引起的哮喘和过敏性鼻炎:桦属和桦木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草属植物花粉、Parietaria植物花粉。

(2)屋尘螨引起的哮喘和过敏性鼻炎。

(3)猫皮屑引起的哮喘。

(4)真菌引起的哮喘:链格孢属、支孢霉属真菌。现强调脱敏治疗应从早期开始进行,它可以抑制已形成的变应原过敏状态的进一步发展外,还能阻止机体对其他变应原过敏的形成。脱敏治疗之前应进行特异性诊断试验,以明确机体对什么过敏,以及过敏的强度,特异性诊断试验包括皮肤试验、变应原支气管激发试验、血清变应原特异性IgE测定等方法,现多采用皮肤挑刺试验。脱敏治疗包括两个阶段:递增阶段和维持阶段。递增阶段是一个逐渐增加变应原浓度的过程,目的是在减少机体反应性同时,使IgE介导的不良反应降低到最小程度。维持阶段的时间至少需要3~5年。

4.哮喘的长期管理计划 哮喘的长期管理是哮喘防治的重要环节之一,由于哮喘是一种慢性呼吸道疾病,治疗时间长,而且大部分时间在家中治疗,因而对患儿进行病情的随访、监控,及时接受患儿及家长的咨询,对于控制疾病尤为重要。 (1)哮喘的长期管理计划:包括以下6个部分:

①教育病人与医生发展成伙伴关系。

②尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度。

③避免和控制哮喘的触发因素。

④建立长期管理计划。

⑤建立哮喘发作时的计划。

⑥提供定期的随访。

(2)哮喘长期管理的目标:

①达到并维持症状的控制。

②防止哮喘的发作。

③最低限度(理想是不需要)应用快速缓解药β2激动药治疗。

④不需要再上急诊或住院。

⑤维持正常的活动水平,包括运动。

⑥尽可能地维持肺功能的正常。

⑦最少的(或无)药物副作用。

(二)预后

哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关,更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后,能够达到长期稳定。尤其是儿童哮喘,通过积极而规范的治疗后,临床控制率可达95%。青春期后超过50%的患者完全缓解,无需用药治疗。个别病情重,气道反应性增高明显,或合并有支气管扩张等疾病,治疗相对困难。个别病人长期反复发作,易发展为肺气肿,肺源性心脏病,最终导致呼吸衰竭。从临床的角度来看,不规范和不积极的治疗,使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素。

小儿支气管哮喘检查

小儿支气管哮喘应该做哪些检查?

1.血常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显;如与病毒感染有关,一般白细胞计数正常或减低;如并发感染可有白细胞数增高,分类嗜中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(laënnec珠),如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色,细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

3.血气分析哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒,如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒,如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

4.特异性变应原的检测可用放射性变应原吸附试验(RAST)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍,在缓解期可做皮肤过敏试验判断相关的变应原,但应防止发生过敏反应。

5.胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常,如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影,同时要注意肺不张,气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6.肺功能检查缓解期肺通气功能多数在正常范围,在哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第1秒用力呼气量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%),最大呼气中期流速(MMER),呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少,可有用力肺活量减少,残气量增加,功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高,经过治疗后可逐渐恢复。

7.其他 必要时可做CT或MRI检查或纤维支气管镜检查以明确诊断。

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