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恙虫病

其他名称:丛林斑疹伤寒,沙虱热,红河热,洪水热,沙螨皮炎

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恙虫病概述

恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus),是由恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源,恙螨幼虫为传播媒介。其临床特点为急性起病、发热,皮疹、淋巴结肿大,肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等,晋葛洪在1600余年前已述及本病流行于华南一带,称之为“沙虱热”。

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疾病症状
外斐氏试验阴性
疾病检查
恙虫病病因

恙虫病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

恙虫病立克次体呈圆形,椭圆形或短杆状,大小为(0.3~0.6)μm×(0.5~1.5)μm,革兰染色呈阴性,吉姆萨染色呈紫红色,为专性细胞内寄生的微生物,在涂片染色镜检中,于细胞质内,尤其是单核细胞和巨噬细胞的胞质内,常于胞核的一侧可见呈团丛状分布的恙虫病立克次体。

恙虫病立克次体呈二分裂方式进行繁殖,繁殖一代所需时间约为8h,在多种实验动物中,小鼠最为易感,多于腹腔接种后7~9天发病,第10~15天死亡,当小鼠发病或死亡后,可于腹水,肠系膜,腹膜,肝脏,脾脏和肾脏等组织器官涂片或印片中发现恙虫病立克次体,其中以腹膜和肠系膜印片的检出率较高,此外,还可用鸡胚卵黄囊接种后孵育的方法分离本病病原体,恙虫病立克次体还能寄生于多种培养的细胞中,如原代鼠肾细胞,原代鸡胚细胞,Hela细胞等。

恙虫病立克次体是对人具致病力的立克次体中抵抗力最弱的一种,有自然失活,裂解倾向,不易在常温下保存,它对各种消毒方法都很敏感,如在0.5%苯酚溶液中或加热至56℃,10min即死亡,于37℃,放置2h后,其感染细胞的能力即明显下降,在感染的鸡胚中,4℃可保存活力17天,-20℃可保存6周,在感染的细胞悬液中,用液氮可保存其活力1年以上。

寄生于细胞内的恙虫病立克次体对氯霉素,四环素类和红霉素类均极敏感,但对青霉素类,头孢菌素类和氨基糖苷类有抵抗力。

恙虫病立克次体与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性,故在临床上可用患者的血清经稀释后作变形杆菌OXK凝集反应,协助本病诊断。

恙虫病立克次体较易出现遗传基因突变,因此较常出现株间抗原性与致病力的差异,人被恙虫病立克次体感染后可产生特异性免疫力,不同血清型之间亦有一定的交叉免疫作用,根据抗原性的不同,可将恙虫病立克次体分为12个血清型,即Karp,Gilliam,Kato,TA678,TA686,TA716,TA763,THl817,Shimokoshi,Kawasaki,Kuroki和Broyong由于恙虫病立克次体较易发生基因突变,因此仍有可能陆续发现新的血清型,因为不同血清型,不同株间的抗原性与致病力可出现较大的差异,所以病情的严重程度和病死率也可有较大的差异。

现有资料显示,我国大陆以Gilliam血清型为主,约占50%,其余为Kato和未定型,台湾省以Karp为主,其次为TA716,TA763和未定型。

(二)发病机制

人被受感染的恙螨幼虫叮咬后,恙虫病立克次体先在局部繁殖,然后进入血流,产生立克次体血症,再到达身体各器官组织,出现毒血症临床表现,恙虫病立克次体死亡后所释放的毒素为致病的主要因素,在局部可引起丘疹,焦痂和溃疡,在全身可引起淋巴结肿大,焦痂附近的淋巴结肿大尤为显著,淋巴结中央可呈坏死,浆膜腔,如胸腔,腹腔,心包腔中可见黄绿色渗出液,内脏普遍充血,脾常充血,可肿大2~5倍,肝亦肿大,心肌可呈局灶性或弥漫性心肌炎症,可有局灶性出血或变性病变,肺可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎,脑可出现脑膜脑炎,肾脏可呈广泛性急性炎症性病变,胃肠道常广泛充血。

本病的组织病理变化主要在血管系统,可见局灶性或广泛性血管炎和血管周围炎,以肺,脑,心,肾最为显著,血管周围可见单核细胞,淋巴细胞,浆细胞浸润,重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死,破裂,曾在患者多种器官的血管内皮细胞,巨噬细胞和心肌细胞中检出恙虫病立克次体。

恙虫病症状

恙虫病有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

潜伏期为4~20天,常为10~14天。

本病一般无前驱症状,多突然起病,体温迅速上升,达39~41℃,呈持续热型,弛张热型或不规则热型,持续1~3周,于发热的同时,多伴有畏寒或寒战,剧烈头痛,全身酸痛,疲乏,嗜睡,食欲下降,恶心,呕吐,颜面潮红,眼结膜充血,畏光,失眠和咳嗽等,个别病例还可有眼眶疼痛,严重者可出现烦躁,谵妄,听力减退,强直性痉挛,嗜睡和昏迷等,可出现脑膜刺激征及病理神经反射。

主要体征包括:

1.焦痂与溃疡 为本病之特征,可见于70%~100%患者,人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后,局部随后出现红色丘疹,不痛不痒,继成水疱,然后发生坏死和出血,随后结成黑色痂皮,称为焦痂,其边缘突起,周围有红晕,呈圆形或椭圆形,大小不等,直径可为2~15mm,多为4~10mm;痂皮脱落后即成溃疡,其基底部为淡红色肉芽组织,起初常有血清样渗出液,随后逐渐减少,形成一个光洁的凹陷面,偶有继发性化脓现象,多数患者仅有1个,偶见2~3个焦痂或溃疡,亦有多至11个的报告,由于恙螨幼虫好侵袭人体的潮湿,气味较浓以及被压迫部位,故焦痂多见于腋窝,阴囊,外生殖器,腹股沟,会阴,肛周和腰带压迫等处,但头,颈,胸,背,腹,乳房和四肢等部位亦有发现,由于焦痂是恙螨幼虫叮咬,恙虫病立克次体入侵人体的部位,故理论上每个恙虫病患者都应有焦痂,约有30%的患者于洗澡,更衣时,可发现不痛不痒或稍带痒感的焦痂,而且常于发病前1~2周已发现。

2.淋巴结肿大 焦痂附近的淋巴结常明显肿大,并常伴疼痛和压痛,全身浅表淋巴结肿大者也相当常见,一般大者如鸽蛋,小者如蚕豆,可移动,多见于腹股沟,腋下,耳后等处,消肿较慢,常于疾病的恢复期仍可扪及。

3.皮疹 出现于病程的第2~8天,较多见于第4~6天,少数病例可于发病时即出现皮疹,或迟至第14天才出现皮疹,发生率各地报告差别较大(35.34%~100%),可能与就诊时病期不同有关,皮疹多呈暗红色充血性斑丘疹,也有呈出血性者,无痒感,大小不一,直径为2~5mm,多散布于躯干部,向四肢发展,面部很少,手掌和脚底部更少,极少数可融合呈麻疹样皮疹,多经3~7天后逐渐消退,不脱屑,但有色素沉着,有时,于病程第7~10天可在口腔软,硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。

有些流行区出现一些轻型患者,其临床表现为发热,头痛,皮疹和淋巴结肿大,这些患者可能是过去曾被不同血清型恙虫病立克次体感染过的人,有一定交叉免疫力。

4.肝脾肿大 肝肿大约占10%~30%,脾肿大约占30%~50%,质软,表面平滑,无触压痛。

5.其他 舌尖,边常红色,伴白色或黄色厚苔,眼结膜充血为常见体征之一,同时约5%患者可有结膜下出血,眼底可见静脉曲张,视盘边缘模糊,水肿,也可见眼底出血,部分患者皮肤充血,故有颜面及全身皮肤潮红现象,心肌炎较常见,心率可达120次/min以上,心音,脉搏皆弱,心电图可呈T波低平或倒置,或发生传导阻滞现象,重型患者可发生心力衰竭与循环衰竭,肺部体征依病情轻重而异,轻者可无明显体征,重型患者可发生间质性肺炎,以呼吸困难为主,可出现发绀现象,若有继发性细菌感染,则可闻干,湿性啰音,此外,亦可发生全身性感觉过敏,睾丸肿痛,阴囊肿大压痛,腰痛和腹胀等现象。

危重病例呈严重的多器官损害,出现心,肾衰竭,循环衰竭与出血现象,如鼻出血,胃肠道出血等,还可发生弥散性血管内凝血,若患者的病程达15天以上,则病情常较严重,表现为明显的多器官损害,心,肝,肾衰竭,出现休克,氮质血症,出血倾向和昏迷。

【诊断】

1.流行病学资料 应注意发病前4~20天内是否去过恙虫病流行区,是否曾在户外工作,露天野营或在灌木草丛中坐,卧等,同时,还应注意流行季节,当地本病的流行情况等。

2.临床表现 突然发病,畏寒或寒战,高热,食欲缺乏,颜面潮红,浅表淋巴结肿大,肝脾肿大,斑丘疹,并可发现特征性焦痂或溃疡,对怀疑患本病的患者应十分注意寻找焦痂或溃疡,它多位于肿大,压痛的淋巴结附近。

3.实验室检查

(1)血象:外周血液白细胞数多减少或正常,重型患者可稍增高,分类常有核左移现象。

(2)血清学检查:

①外-斐反应:外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验,患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应,为诊断提供依据,病程第1周末仅少数(30%左右)阳性,第2周末为75%左右,第3周可达90%左右,效价可达1∶160~1∶1280,第4周即开始下降,至第8~9周多转为阴性。

②补体结合试验:阳性率较高,特异性较强,且持续阳性时间较长,可达5年左右,需选用当地多见株作抗原,也可采用多价抗原,因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。

③免疫荧光抗体试验:用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test,IFAT)检测患者血清中特异性抗体,在病程的第1周末开始出现阳性,第2~3周末达高峰,60天后逐渐下降,但可持续数年,有病后10年检测仍呈阳性的报告。

④斑点酶免疫测定:用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原,吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay,dot-EIA),检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体,该法敏感度高,特异性强,可区分各种血清型。

⑤酶联免疫吸附试验与酶免疫测定:以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原,用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assays,ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay,EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体,其敏感度为86%~88%,特异性为84%~90%。

(3)病原学检查:

①病原体分离:常用小鼠作恙虫病立克次体分离,可取患者的血液接种小鼠腹腔,每只接种0.5ml,多在接种后第7~9天发病,解剖濒死的小鼠可发现双肺充血,水肿,肝,脾,淋巴结充血肿胀,出现胸腔积液和腹水,取腹水涂片,腹膜,肠系膜,肝,脾或肾印片,干后用吉姆萨染色镜检(放大1000~1600倍),可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色,呈团丛状分布的恙虫病立克次体,当一个恙虫病立克次体侵入细胞后,在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团,故常呈团丛状分布,若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验,在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。

②分子生物学检查:根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列,有人设计了各血清型间共同和不同的引物,用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction,nested-PCR)检测Gilliam,Karp,kato,kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因,具敏感度高,特异性强的特点,认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

恙虫病预防

恙虫病应该如何预防?

预防:

(一)消灭传染源主要是灭鼠,应发动群众,采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。

(二)切断传播途径铲除杂草,改造环境,消灭恙螨孳生地是最根本措施,流行区野外作业时,应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草,然后喷洒1~2%敌敌畏,亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20~25ml/m2计算渍洒地面。

(三)个人防护避免在溪边草地上坐卧,在杂草灌丛上晾晒衣服,在流行区野外军事训练,生产劳动,工作活动时,应扎紧袖口,领口及裤脚口,身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂(即避蚊剂),邻苯二甲酸二苯酯,苯甲酸苄酯或硫化钾溶液;以防恙螨幼虫叮咬,回营区后及时沐浴,更衣,如发现恙螨幼虫叮咬,可立即用针挑去,涂以酒精或其他消毒剂。

(四)目前尚无可供使用的有效疫苗,进入重疫区的人员,可服强力霉素0.1~0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。

恙虫病治疗

恙虫病治疗前的注意事项?

(一)治疗

1.治疗原则:病人应注意休息,避免劳累。可进食流质或半流质易被消化吸收的食物。补充B族维生素和维生素C。保持大便畅通,尿量为2000ml/d左右。对恙虫病患者越早诊治,疗效越好。然而,当恙虫病患者的病程进入第2周后,临床表现则显著加重,出现多器官功能损害和明显的出血倾向。当病程进人第3周后,除病情明显加重外,抗菌药物治疗的疗效亦较差,患者的体温常需3~5天才能逐渐降至正常。少数患者可出现复发。复发时不再出现焦痂,应用与首次发病相同的抗菌药物治疗同样有效。

可酌情选用下列抗菌药物治疗:

大环内酯类:包括红霉素(erythromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉红霉素)等,对恙虫病有良好疗效。对儿童患者和妊娠患者,宜选用大环内酯类作病原治疗,如阿奇霉素、罗红霉素等。红霉素的常用剂量为成人1.2g/d,儿童25~30mg/(kg?d),每天分3次或4次服用,或分2次或3次静脉滴注。罗红霉素的常用剂量为成人300mg/d,儿童体重12~23kg者,100mg/d,24~40kg者,200mg/d,分2次口服,首次剂量可加倍。阿奇霉素,成人剂量为0.25g,1次/d,口服,首次剂量可加倍。克拉霉素的常用剂量为成人500mg,2次/d,口服,退热后可改为每次口服250mg。患者多于用药后24h之内快速退热,疗程均为8~10天。明显肝功能损害者不宜应用大环内酯类。

氯霉素:氯霉素(chloramphenicol)对恙虫病有良好疗效。常用剂量为成人2g/d,儿童25~40mg/(kg?d)。每日剂量可作静脉滴注或分4次口服,患者多于用药后24h之内快速退热,退热后剂量减半,继续用7~10天,以免复发。因氯霉素抑制骨髓造血功能,有诱发再生障碍性贫血的可能性,故不宜作为本病的首选治疗药物。肝肾功能不全者使用氯霉素还会加重肝肾功能损害,应密切留意病情变化,如有异常应及时报告医生。幼儿、孕妇和哺乳期妇女不宜应用氯霉素。

喹诺酮类:包括氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。目前较常用的是氧氟沙星和环丙沙星。氧氟沙星成人剂量为0.2g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。环丙沙星成人剂量为0.25g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。必要时可作静脉滴注,疗程均为8~10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用喹诺酮类。

四环素类:包括四环素(tetracycline)、多西环素(doxycycline)、米诺环素(minocycline)等,对恙虫病亦有良好疗效。四环素的常用剂量为成人2g/d,儿童25~40mg/(kg?d),分4次口服。多西环素的常用剂量为成人0.2g/d,儿童4mg/(kg?d),每日服药1次或分2次服用,首次剂量可加倍。米诺环素的常用剂量为成人0.2 g/d,儿童4mg/(kg?d),每日服药1次或分2次服用,首次剂量可加倍。疗程均为8~10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用四环素类。

在上述的四类抗菌药物中,以大环内酯类、四环素类和氯霉素对恙虫病立克次体的抑杀作用较强,患者多于用药24h后体温退至正常。应用喹诺酮类治疗亦多可使患者的体温于24~48h内降至正常。通常只需选用一种抗菌药物,无需联合应用治疗。有资料显示利福平(rifampicin)对本病亦有疗效。

另外,青霉素类,如氨苄西林(ampicillin)等,头孢菌素类,如头孢他啶(ceftazidime)等,头孢霉素类,如头孢西丁(cefoxitin)等,碳青霉烯类,如亚胺培南(imipenem)等,单环β-内酰胺类,如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷类,如阿米卡星(amikacin)等抗生素对恙虫病无治疗作用。因为恙虫病立克次体是专性细胞内寄生的微生物,而这些抗生素很难进入细胞内发挥其作用,所以这些抗生素对恙虫病无治疗作用。 2.并发症治疗 典型和重型患者可出现多种并发症和合并症,应及时采取适当的对症治疗措施,以提高治疗效果。

(二)预后

及时诊断与治疗,绝大部分患者预后良好。若有并发症则预后较差。病死率各地报告不一,在1%~50%之间。病死率除与恙虫病立克次体的株间毒力强弱差异有关外,还与病程的长短有关。进入病程的第3~4周后,患者常出现明显的多器官功能损害,患者可因多器官功能衰竭或发生肺、消化道大出血而死亡。

恙虫病检查

恙虫病应该做哪些检查?

1.血象 外周血液白细胞数多减少或正常,重型患者可稍增高,分类常有核左移现象。

2.血清学检查

(1)外-斐反应:外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验,患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应,为诊断提供依据,病程第1周末仅少数(30%左右)阳性,第2周末为75%左右,第3周可达90%左右,效价可达1∶160~1∶1280,第4周即开始下降,至第8~9周多转为阴性。

(2)补体结合试验:阳性率较高,特异性较强,且持续阳性时间较长,可达5年左右,需选用当地多见株作抗原,也可采用多价抗原,因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。

(3)免疫荧光抗体试验:用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test,IFAT)检测患者血清中特异性抗体,在病程的第1周末开始出现阳性,第2~3周末达高峰,60天后逐渐下降,但可持续数年,有病后10年检测仍呈阳性的报告。

(4)斑点酶免疫测定:用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原,吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay,dot-EIA),检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体,该法敏感度高,特异性强,可区分各种血清型。

(5)酶联免疫吸附试验与酶免疫测定:以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原,用酶联免疫吸附试验(enzymelinked immunosorbent assays,ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay,EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体,其敏感度为86%~88%,特异性为84%~90%。

3.病原学检查

(1)病原体分离:常用小鼠作恙虫病立克次体分离,可取患者的血液接种小鼠腹腔,每只接种0.5ml,多在接种后第7~9天发病,解剖濒死的小鼠可发现双肺充血,水肿,肝,脾,淋巴结充血肿胀,出现胸腔积液和腹水,取腹水涂片,腹膜,肠系膜,肝,脾或肾印片,干后用吉姆萨染色镜检(放大1000~1600倍),可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色,呈团丛状分布的恙虫病立克次体,当一个恙虫病立克次体侵入细胞后,在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团,故常呈团丛状分布,若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验,在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。

(2)分子生物学检查:根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列,有人设计了各血清型间共同和不同的引物,用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction,nested-PCR)检测Gilliam,Karp,kato,kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因,具敏感度高,特异性强的特点,认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

严重并发症支气管肺炎,X线胸片可见异常。

恙虫病饮食

恙虫病吃什么好?

根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。