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皮下脂肪增多

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皮下脂肪增多概述

肥胖(Obesity)指人体因各种原因引起的脂肪成分过多,显著超过正常人的一般平均量时称为肥胖。贮于皮下的脂肪约占脂肪总量的50%。任何年龄均可发生肥胖,以中年人多见,且女性多于男性。肥胖者的体重增加是由于脂肪组织增多,而肌肉组织不增多或反见萎缩,而运动员肌肉特别发达、或者水肿者的体重增加不包括在内。当进食热量超过人体消耗量,多余的热量以脂肪形式储存于体内,使体重超过标准体重20%者为肥胖,超过10%者为超重;亦可根据身高、体重按体重质量指数〔体重队(㎏)/身高(㎡)〕计算,超过24为肥胖。世界卫生组织(WH0)标准为:男性>27、女性>25为肥胖症。

患病部位
全身
所属科室
营养科
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单纯性肥胖
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皮下脂肪增多
原因

病因分类   分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类   (一)单纯性肥胖症   无明显内分泌、代谢病病因可寻者。   1.体质性肥胖症 又称幼年起病型肥胖症。   2.获得性肥胖症 又称成年起病型肥胖症。   (二)继发性肥胖症   有明显的内分泌代谢病等病因可查。   1.下丘脑病   (1)下丘脑综合征:各种病因如炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等均可导致下丘脑综合征性肥胖症。   (2)肥胖性生殖无能症:又称Frohlich综合征。   2.垂体病   (1)垂体ACTH细胞瘤:又称库欣病。  ( 2)垂体生长激素(GH)细胞瘤:又称肢端肥大症。   (3)垂体泌乳素(PRL)细胞瘤   3.甲状腺功能减退症   (1)原发性(甲状腺性)甲状腺功能减退。   (2)下丘脑-垂体性甲状腺功能减退。   4.胰岛病   (1)非胰岛素依赖型(NIDDM、2型)糖尿病早期。   (2)胰岛素瘤:又称胰岛B细胞瘤。   (3)功能性自发性低血糖症。   5.肾上腺皮质功能亢进症 又称皮质醇增多症、库欣综合征。   6.性腺功能减退症   (1)女性绝经期肥胖症。   (2)多囊卵巢综合征。   (3)男性无睾或类无睾症。   7.其他   (1)痛性肥胖(Dercum病)。   (2)水钠储留性肥胖症。   (3)颅骨内板增生症(Morgagni-Stewart-Morel综合征)。   (4)性幼稚-色素性视网膜炎-多指(趾)畸形综合征(Laurence-Moon-Biedl综合征)。   8.药物性肥胖症 精神病患者长期服用氯丙嗪、某些疾病长期使用胰岛素、促进蛋白质合成制剂、糖质激素、息斯敏等可使患者食欲亢进而招致肥胖症。

检查

一、病史   1.询问患者的饮食习惯及运动情况 粗略计算每日所进热量,饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的主要外因。   2.询问家族史 单纯性肥胖症患者常有父母肥胖,其弟兄辈及患者本人也自幼肥胖,家庭生活习惯多喜甜食、进食量及次数较多、喜吃零食等。。   3.了解个人出生史及身体发育状况,第二性征发育情况及性功能状态 单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍,性功能多正常,而继发 性肥胖症患者多有第二性征发育障碍及性功能低下。此外,应询问既往健康状况,有无脑膜炎、脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史,因继发性肥胖症都有明确的病因,肥胖仅为其临床表现之一,尤其注意询问有无神经精神病史、内分泌及代谢性疾病病史,如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、多毛闭经溢乳、下丘脑综合征等病史。   二、体格检查   1.测量患者身高(m)、体重(kg)、体温、血压、腹围及臀围等 以了解患者有无肥胖及其程度,是否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高。   肥胖症的诊断主要根据体内脂肪堆积过多和(或)分布异常。   (1)体重指数(BMI) 是较常用的衡量指标。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2。WHO提出BMI≥25为超重,≥30为肥胖。亚太地区肥胖和超重的诊断标准专题研讨会依据亚洲人往往在BMI相对较低时,就易出现腹型或内脏肥胖并显示患者高血压、糖尿病、高脂血及蛋白尿的危险性明显增加,故提出BMI≥23为超重,BMI≥25为肥胖。   亚洲肥胖分类及其对策(表1)。      (2)理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105;或身高减100后再乘以0.9(男性)或0.85(女性)。实际体重超过理想体重的20%者为肥胖;超过理想体重的10%又不到20%者为超重。   (3)体脂的分布特征可用腰围或腰臀围比(WHR)来衡量。腰围为通过腋中线肋缘与髂前上棘间的中点的径线距离;臀围为经臀部最隆起处部位测得的距离,腰臀比(WHR)为腰围与臀围的比值。腰围男性≥90cm,女性≥80cm;腰臀比WHR>0.9(男性)或>0.8(女性)可视为中心型肥胖。   (4)皮下脂肪堆积程度 可由皮脂厚度来估计,25岁正常人肩胛皮脂厚度平均为12.4mm,大于14mm为脂肪堆积过多;肱三头肌部位皮脂厚度:25岁男性平均为10.4mm,女性平均为17.5mm。   (5)内脏脂肪 可用B型超声、双能X线骨密度仪、CT扫描或磁共振测定。在确定肥胖后,应鉴别属单纯性肥胖或继发性肥胖。   2.观察身体外形及脂肪分布情况 单纯性肥胖症患者,男性脂肪分布以颈项部、头部。躯干部为主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主。继发性肥胖随不同病因而异,如向心胜肥胖,满月脸、水牛背、多血质外貌、紫纹。痤疮为皮质醇增多症的特征;女性肥胖、多毛。闭经不孕可能为多囊卵巢所致。体态肥胖、面容虚肿、皮肤干而粗糙、反应迟钝为甲状腺功能减退特征。四肢末端肥大、面容丑陋为肢端肥大症特征。   3.视力及视野检查 下丘脑及垂体性肥胖尤其是该部位的肿瘤可致视力障碍,偏盲等。详细的体格检查是继发性肥胖症病因诊断的主要线索。   三、买验室检查   (一)下丘脑及垂体功能的实验室检测   1.激素测定 ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL测定,借以了解下丘脑及垂体功能,对下丘脑及垂体性肥胖的诊断有助。   2.TRH、LH-RH兴奋试验   (1)TRH兴奋试验:于清晨静脉注射TRH200~500 μg,在注射前及注射后 15、30、60、90 min分别采血测 TSH水平。正常人于注射后30 min血清 TSH出现峰值,可达 10~30 μg /L。甲状腺功能亢进时 TSH无增高(无反应)原发性甲状腺功能减退时血清TSH基础值增高,静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功能减退如病变在下丘脑,经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TS H无升高。垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌不足,血清TSH水平低下,TRH刺激后反应差,提示垂体TSH储备功能差。   (2)LH-RN(LRH)兴奋试验:鉴别性腺功能低下为原发性还是继发性。上午8时静脉注射LRH 100μg,于注射前及注射后 15、30、60 min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100μg,共 3次后重复前述试验。正常人女性于注射后15min出现LH峰值,增至基础值的3倍以上,绝对值增加 7.5 nmol/L以上,男性较女性低一倍。原发性性功能低下者,LH基值增高,注射LRH后LH峰值超过基值4~5倍(反应明显人病变在垂体者,LH基值低,注射LRH后反应差或无反应,病变在下丘脑者,LH基值低,注射LRH后呈正常或延迟反应(峰值出现于注射LRH后60或9min)    (二)周围腺体激素测定   1.甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4测定以了解甲状腺功能。   2.肾上腺皮质激素测定:血尿皮质醇、24h尿17-羟类固醇及 17-酮类固醇、24 h尿游离皮质醇测定,对皮质醇增多症性肥胖的诊断有助。皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者,应进行小剂量地塞米松(2mg/d)抑制试验,前者不被抑制。   3.胰岛功能检测   (1)空腹及餐后2h血糖测定:必要做口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊断有助。   (2)胰岛素及C肽测定:对胰腺性肥胖症诊断有助。尤其胰岛素释放试验可以反应胰岛B细胞的储备功能(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度)。   4.血脂测定。   5.立卧位水试验:显示患者于立位时有水储留现象。患者于清晨空腹排尿后,于20min内饮水1000ml,然后每小时排尿一次,连续4h,记录尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+ 3.7%,卧位时排尿量等于饮水量甚至超过饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量 50%以上。   四、器械检查   (一)有关肥胖症诊断方法的检查   1.根据身高、体重诊断:首先根据患者年龄查出标准体重(见人体标准体重表),或以下公式计算:标准体重(?)=「身高(cm)-100」x0.9,如患者实际体重超过标准体重20%可诊断为肥胖症。但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素。   2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度:25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4?,超过14 ?为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm,女性17.5?(正常人25岁值)    3.X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度,超声波反射照像法估计皮下脂肪厚度等方法(标准同卡钳法)    4.根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(?)>24则为肥胖症。世界卫生组织标准:男性>27,女性>25为肥胖症。   (二)CT、MRI    对下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤诊断有助。   (三)B型超声   对肾上腺皮质增生、肿瘤及胰岛细胞瘤诊断有助。   (四)131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描   对肾上腺皮质增生或肿瘤诊断有助。

鉴别诊断

皮下脂肪增多症的鉴别诊断:   一、单纯性肥胖症  (一)体质性肥胖症(幼年起病型肥胖症)    自幼肥胖直至成年,有肥胖家族史,食欲良好,全身脂肪分布均匀,脂肪细胞呈增生肥大,限制饮食及加强运动疗效差,对胰岛素较不敏感。无肥胖病因可查。   (二)获得性肥胖症(成年起病型肥胖症)多于20~25岁起病,由于营养过度、活动量减少及遗传因素而肥胖,脂肪细胞肥大无增生,饮食控制和运动减肥效果较好,体重减轻后胰岛素的敏感性可恢复。   二、继发性肥胖症   (一)下丘脑性肥胖症   1.下丘脑综合征 多种病因累及下丘脑所致的疾病。   (1)病因:①肿瘤最多见,国内70例本症中有53例为肿瘤,其中颅咽管瘤最多附(25例),其次为松果体瘤(11 例),丘脑肿瘤6例,第三脑室肿瘤4例、室管膜瘤2例,嗅沟脑膜瘤、灰结节肿瘤、异位松果体瘤、鞍上肿瘤、星形细胞瘤各1例。文献报道尚有白血病、转移性癌肿、血管瘤、肪瘤、错构瘤、畸胎瘤、浆细胞瘤神经纤维瘤产经节细胞瘤、髓母细胞瘤、皮肉瘤。恶性血管内皮瘤等。②感染和炎症:结核性或化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、流行性脑炎、脑脊髓膜炎、天花、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接种、组织胞浆菌病等,国内70例本症中炎症6例;③脑创伤、手术及放射治疗。④血管病变如脑动脉硬化、脑血管瘤、系统性红斑狼疮及其他原因致脉管炎;⑤肉芽肿及退行性变如结核瘤。结节病、网状内皮细胞增生症、嗜酸性肉芽肿。慢性多发性黄色瘤、结节性硬化、脑软化产 经胶质增生等。⑥急性间隙发作性血叶琳病、二氧化碳麻醉、口服避孕药、氯丙酸利血平引起的溢乳一闭经综合征。⑦精神创伤、环境变迁所致功能性障碍等。   (2)临床表现:由于下丘脑体积小、功能复杂,病变常损害多个核群而累及多个生理调节中枢,表现为复杂的临床症群: ①多食而肥胖,由于病变累及下丘脑腹内侧核或结节部附近所致,常伴生殖器发育不良(称肥胖生殖无能营养不良症即frohlich综合征人多数表现嗜睡,甚至发作性嗜睡强食症(Kleine-tevlll综合征人患者表现不可控制的发作性睡眠,可持续数小时至数日、醒后暴饮暴食而致肥胖。 ②内分泌功能紊乱,由于一种或数种下丘脑释放激素或垂体前叶激素分泌紊乱致内分泌功能亢进或减退,如性早熟或者性功能减退,女性闭经,男性肥胖、生殖无能、性发育不全和嗅觉丧失症群;溢乳一闭经,皮质醇增多症、甲状腺功能减退、肢端肥大症、巨人症,尿崩症等。 ③发热或体温过低。 ④精神障碍如哭笑无常、定向障碍、幻觉及翩等症。 ⑤下丘脑性癫痛、头痛、多汗或汗闭、手足发组、括约肌功能障碍、视力减退、视野’缺损及偏盲、血压波动(忽高忽低人瞳孔散大。缩小或两侧不等。)诊断依据①病史中有多食、嗜睡胖、多种内分泌功能紊乱、体温调节异常、汗液分泌异常。 检查: ①头颅CT、MRIJ线拍片、脑血管造影等检查,以显示颅内病变部位及性质。 ②垂体前叶激素测定。 ③肾上腺皮质功能及甲状腺功能、性腺功能检查。 ④胰岛功能检查。 ⑤下丘脑一垂体功能减退的患者还可考虑’IRH。LRH兴奋试验。①脑脊液检查观察颅内压及白细胞(炎症时白细胞升高人③脑电图。   (二)垂体性肥胖症   1.空泡蝶鞍综合征 因鞍内或鞍旁肿瘤经放射治疗或手术后发生者为继发性空泡蝶鞍综合征,非手术或放疗后引起者为原发性空泡蝶鞍