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前囟张力增高

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前囟张力增高概述

婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高,颅缝分离,叩诊如破水壶声音。侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力超过1.92kpa,即为颅内压增高,若出现头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等一系列临床表现时,称为颅内压增高综合征。

患病部位
头部
所属科室
儿科
儿科综合
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前囟张力增高
原因

根据病史和起病的缓急,内科系统和神经系统检查的发现,必要的实验室检查,初步确定颅内压增高的病变和病因是完全可能的。常见的病因如下几种。   (一)颅脑外伤。脑内血肿和脑挫裂伤等。  (二)颅内肿瘤和颅内转移瘤等。   (三)脑血管病。脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞等。   (四)颅内炎症和脑寄生虫病。各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑豕囊虫病、脑肺吸虫病、脑包虫病等。   (五)颅脑畸形。如颅底凹陷、狭颅症、导水管发育畸形、先天性小脑扁桃体下疝畸形等。   (六)良性颅内压增高。   (七)脑缺氧。心搏骤停、肺性脑病、癫痫连续状态等。   (八)其它。肝、肾机能衷竭、血液病、高血压脑病、各种中毒、过敏性休克等。

检查

颅内压增高有急性亚急性和慢性之分。一般病程缓慢的疾病多有头痛、呕吐、视乳头水肿等症状,初步诊断颅内压增高不难。而急性、亚急性脑疾病由于病程短,病情发展较快,多伴有不同程度的意识障碍,且无明显视乳头水肿,此时确诊有无颅内压增高常较困难,需要进行下列检查予以确定。   (一)眼底检查。在典型的视乳头水肿出现之前,常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失,眼底微血管出血,视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。   (二)婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高,颅缝分离,叩诊如破水壶声音。   (三)脱水试验治疗。20%甘露醇250毫升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注后,若头痛,呕吐等症状减轻,则颅内压增高的可能性较大。   (四)影像学检查。头颅平片可发现颅骨内板压迹增市或/和鞍背吸收某些原发病的征象。脑血管造影对脑血管病,多数颅内占位性病变有相当大的诊断价值。有条件可行头颅CT扫描和MRI(磁共振)检查,它对急性,亚急生颅内压增高而无明显视乳头水肿者,是安全可靠的显示颅内病变的检测手段。对疑有严重颅内压增高,特别是急性,亚急性起病有局限性脑损害症状的患者,切忌盲目腰穿检查。只有在诊断为脑炎或脑膜炎和无局限性脑损害之蛛网膜下腔出血症,方可在充分准备后行腰穿检查。

鉴别诊断

前囟张力增高需要做如下鉴别。   (一)颅脑损伤(craniocerebral injury) :任何原因引起的颅脑损伤而致的脑挫裂伤、脑水肿和颅内血肿均可使颅内压增高。急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高。少数患者可以较迟出现,如慢性硬膜下血肿等。颅脑损伤后患者常迅速进入昏迷状态,伴呕吐。脑内血肿可依部位不同而出现偏瘫、失语、抽搐发作等。颅脑CT能直接地确定颅内血肿的大小、部位和类型,以及能发现脑血管造影所不能诊断的脑室内出血。   (二)脑血管性疾病(cerebrovascular disease) :主要为出血性脑血管病,高血压脑出血最为常见。一般起病较急,颅内压增高的表现为1-3日内发展到高峰。患者常有不同程度的意识障碍。表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显著的血压升高。多数患者脑膜刺激征阳性。脑脊液压力增高并常呈血性。脑CT可明确出血量的大小与出血部位。   (三)高血压脑病(hypertensive encephalopathy) :高血压脑病是指血压骤然剧烈升高而引起急生全面性脑功能障碍。常见于急进型高血压、急慢性肾炎或子痫,偶或因嗜铬细胞瘤或服用单胺氧化酶抑制剂同时服用含酪胺的食物、铅中毒、柯兴氏综合征等。常急聚起病,血压突然显著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上,舒张压增高较收缩压更为显著。常同时出现严重头痛、恶心、呕吐、颈项强直等颅内压增高症状。神经精神症状包括视力障碍、偏瘫、失语、癫痫样抽搐或肢体肌肉强直、意识障碍等。眼底可呈高血压眼底、视网膜动脉痉挛,甚至视网膜有出血、渗出物和视神经乳头水肿。参诊CT检查可见脑水肿、脑室变窄。脑电图显示弥漫性慢波,α节律丧失,对光刺激无反应。一般不做腰椎穿刺检查。   (四)颅内肿瘤(intracranial tumours ) :可分为原发性颅内肿瘤和由身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内形成的转移瘤。脑肿瘤引起颅内压的共同特点为慢性进行性的典型颅内压增高表现。在病程中症状虽可稍有起伏,但总的趋势是逐渐加重。少数慢性颅内压增高患者可突然转为急性发作。根据肿瘤生长的部位可伴随不同的症状,如视力视野的改变,锥体束损害、癫痫发作、失语、感觉障碍、精神症状、桥脑小脑角综合征等。头颅CT可明确肿瘤生长的部位与性质。   (五)脑脓肿(brain abscess) :常有原发性感染灶、如耳源性、鼻源性或外伤性。血源性初起时可有急性炎症的全身症状,如高烧、畏寒、脑膜刺激症状、白血球增高、血沉块、腰椎穿刺激脊液白细胞数增多等。但在脓肿成熟期后,上述症状和体征消失,只表现为慢性颅内压增高,伴有或不伴有局灶性神经系统体征。脑脓肿病程一般较短,精神迟钝较严重。CT扫描常显示圆形或卵圆形密度减低阴影,静注造影剂后边缘影像明显增强,呈壁薄而光滑之环形密度增高阴影,此外脓肿周围的低密度脑水肿带较显著。   (六)脑部感染性疾病(brain infections diseases): 脑部感染是指细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等引起的脑及脑膜的炎症性疾病。呈急性或亚急性颅内压增高,少数表现为慢性颅内压增高,起病时常有感染症状,如发热、全身不适、血象增高等。部分病例有意识障碍、精神错乱、肌阵挛及癫痫发作等,严重者数日内发展至深昏迷。有些病例可出现精神错乱,表现为呆滞、言语动作减少、反应迟钝或激动不安、言语不连贯,记忆、定向常出现障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及谵妄。神经系统症状多种多样,重要特点为常出现局灶性症状,如偏瘫、失语、双眼同向偏斜、部分性癫痫、不自主运动。其他尚可有颈项强直、脑膜刺激征等。脑脊液常有炎性改变,如脑脊液白细胞增多,蛋白量增多,或有糖或氯化物的降低,补体结合试验阳性等。头颅CT可见有炎性改变。   (七)脑积水(hydrocephalus) :由于各种原因所致脑室系统内的脑脊液不断增加,同时脑实质相应减少,脑室扩大并伴有颅压增高时称为脑积水,也称为进行性或高压力性脑积水。在不同的时期其临床表现亦不同。婴儿脑积水主要表现为婴儿出生后数周或数月头颅迅速增大,同时卤门扩大并隆起、张力较高,颅缝分开、头形变圆、颅骨变薄变软。头部叩诊呈“破壶音”,重者叩诊时有颤动感,额极头皮静脉怒张。脑颅很大而面颅显得很小,两眼球下转露出上方的巩膜,患儿精神不振、迟钝、易激惹、头部抬起困难。可有抽搐发作、眼球震颤、共济失调、四肢肌张力增高或轻瘫等症状。脑室造影可见脑室明显扩大。CT检查可发现肿瘤、准确地观察脑室的大小并可显示脑室周围的水肿程度。   (八)良性颅内压增高(benign intracraunial hypertension) :又名“假性脑瘤”,系患者仅有颅内压增高症状和体征,但无占位性病变存在。病因可能是蛛网膜炎、耳源性脑积水、静脉窦血栓等,但经常查不清。临床表现除慢性颅内压增高外,一般无局灶性体征。   (九)其他: 全身性疾病引起的颅内压增高的情况在临床上也相当多见。如感染中毒性脑病、尿毒症、水电解质及酸碱平衡失调、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。这些病发展到严重程度均可出现颅内压增高的表现。结合疾病史及全身检查多能做出明确的诊断。    颅内压增高有急性亚急性和慢性之分。一般病程缓慢的疾病多有头痛、呕吐、视乳头水肿等症状,初步诊断颅内压增高不难。而急性、亚急性脑疾病由于病程短,病情发展较快,多伴有不同程度的意识障碍,且无明显视乳头水肿,此时确诊有无颅内压增高常较困难,需要进行下列检查予以确定。   检查 (一)眼底检查。在典型的视乳头水肿出现之前,常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失,眼底微血管出血,视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。   (二)婴幼儿颅内压增高早期可发现前囟的张力增高,颅缝分离,叩诊如破水壶声音。   (三)脱水试验治疗。20%甘露醇250毫升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注后,若头痛,呕吐等症状减轻,则颅内压增高的可能性较大。   (四)影像学检查。头颅平片可发现颅骨内板压迹增市或/和鞍背吸收某些原发病的征象。脑血管造影对脑血管病,多数颅内占位性病变有相当大的诊断价值。有条件可行头颅CT扫描和MRI(磁共振)检查,它对急性,亚急生颅内压增高而无明显视乳头水肿者,是安全可靠的显示颅内病变的检测手段。   对疑有严重颅内压增高,特别是急性,亚急性起病有局限性脑损害症状的患者,切忌盲目腰穿检查。只有在诊断为脑炎或脑膜炎和无局限性脑损害之蛛网膜下腔出血症,方可在充分准备后行腰穿检查。

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预防

(一)一般处理 凡有颅内压升高的患者,应留院观察,密切注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化,以掌握病情发展的趋势。有条件时可作颅内压监护,根据监护中所获得压力信息来指导治疗。频繁呕吐者应暂禁食,以防吸人性肺炎。不能进食的患者应予补液,补液量应以维持出入液量的平衡为度,补液过多可促使颅内压增高恶化。注意补充电解质并调整酸碱平衡。用轻泻剂来疏通粪便,不能让患者用力排便,不可作高位灌肠,以免颅内压骤然增高。对意识不清的患者及咳痰困难者要考虑作气管切开术,以保持呼吸道通畅,防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。给予氧气吸人有助于降低颅内压。病情稳定者需尽早查明病因,以明确诊断,尽快施行去除病因的治疗。   (二)降低颅内压 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但一时无法解决的病例,可选用高渗利尿剂或其他非汞利尿剂。意识清楚,颅内压增高程度较轻的病例,可先选用口服药物;有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例,则宜选用静脉或肌内注射药物。常用的可供医学教育|网搜集整理口服的药物有:①氢氯噻嗪25~50mg,每日3次;②乙酰唑胺250mg,每日3次;③氨苯蝶啶50mg,每日3次;④呋塞米20~40mg,每日3次;⑤50%甘油盐水溶液60ml,每日2~4次。常用的可供静脉注射的制剂有:①20%甘露醇250ml,快速滴注,每日2~4次;②呋塞米20~40mg,肌内或静脉注射,每日1~2次。此外,激素、人血清白蛋白的应用对减轻脑水肿、降低颅内压亦有效。   (三)病因治疗 及时清除颅内血肿,切除脑肿瘤,引流脑积水或脓肿,保持气道通畅并充分输氧等。颅内压增高而引起急性脑疝时,应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。   (四)对症治疗   1.疼痛可予镇痛剂,但禁用吗啡制剂,以免抑制呼吸,促使患者死亡。  2.抽搐应给予抗癫痫药物治疗。   3.烦躁应给予镇静剂。

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